Кто оказывает мед помощь в системе омс

Содержание
  1. Права и правила оказания бесплатных медицинских услуг по полису ОМС
  2. Права в рамках системы ОМС:
  3. Право на получение бесплатной медицинской помощи
  4. Право на выбор или замену страховщика
  5. Право на выбор врача и лечебно-профилактического учреждения
  6. Граждане до 14 лет к заявлению прилагают:
  7. Граждане 14 лет и старше к заявлению прилагают:
  8. Право на защиту персональных данных
  9. Право на возмещение ущерба
  10. Помощь в частных медицинских организациях
  11. Сроки ожидания и оказания медицинской помощи
  12. Так, например, в Санкт-Петербурге действуют следующие правила оказания помощи по ОМС:
  13. Порядок госпитализации
  14. В случае неправомерного отказа в госпитализации следует незамедлительно обратиться за разъяснениями:
  15. Защита прав и законных интересов в сфере ОМС необходима, если:
  16. Лечение по полису ОМС в частной клинике: как устроено и какие проблемы могут быть
  17. Тарифы и квоты – работать непросто
  18. Какие услуги обычно предлагают частные клиники по ОМС
  19. Что лучше выбрать пациенту
  20. Субъекты и участники ОМС в РФ: кто выступает, каковы их права и обязанности, ответственность
  21. Что такое ОМС?
  22. Кто является участниками и субъектами ОМС в РФ
  23. Права, обязанности и ответственность сторон
  24. Страхователи
  25. Застрахованные лица
  26. Страховщики
  27. Медицинские учреждения
  28. Особенности взаимоотношения субъектов
  29. Медицинский полис обязательного медицинского страхования и права пациентов
  30. Права и правила оказания бесплатных медицинских услуг по полису ОМС
  31. Права в рамках системы ОМС:
  32. Право на получение бесплатной медицинской помощи
  33. Право на выбор или замену страховщика
  34. Право на выбор врача и лечебно-профилактического учреждения
  35. Граждане до 14 лет к заявлению прилагают:
  36. Граждане 14 лет и старше к заявлению прилагают:
  37. Право на защиту персональных данных
  38. Право на возмещение ущерба
  39. Помощь в частных медицинских организациях
  40. Сроки ожидания и оказания медицинской помощи
  41. Так, например, в Санкт-Петербурге действуют следующие правила оказания помощи по ОМС:
  42. Порядок госпитализации
  43. В случае неправомерного отказа в госпитализации следует незамедлительно обратиться за разъяснениями:
  44. Защита прав и законных интересов в сфере ОМС необходима, если:
  45. Лечение по полису ОМС в частной клинике: как устроено и какие проблемы могут быть
  46. Тарифы и квоты – работать непросто
  47. Какие услуги обычно предлагают частные клиники по ОМС
  48. Что лучше выбрать пациенту
  49. Субъекты и участники ОМС в РФ: кто выступает, каковы их права и обязанности, ответственность
  50. Что такое ОМС?
  51. Кто является участниками и субъектами ОМС в РФ
  52. Права, обязанности и ответственность сторон
  53. Страхователи
  54. Застрахованные лица
  55. Страховщики
  56. Медицинские учреждения
  57. Особенности взаимоотношения субъектов
  58. Медицинский полис обязательного медицинского страхования и права пациентов
  59. Права и правила оказания бесплатных медицинских услуг по полису ОМС
  60. Права в рамках системы ОМС:
  61. Право на получение бесплатной медицинской помощи
  62. Право на выбор или замену страховщика
  63. Право на выбор врача и лечебно-профилактического учреждения
  64. Граждане до 14 лет к заявлению прилагают:
  65. Граждане 14 лет и старше к заявлению прилагают:
  66. Право на защиту персональных данных
  67. Право на возмещение ущерба
  68. Помощь в частных медицинских организациях
  69. Сроки ожидания и оказания медицинской помощи
  70. Так, например, в Санкт-Петербурге действуют следующие правила оказания помощи по ОМС:
  71. Порядок госпитализации
  72. В случае неправомерного отказа в госпитализации следует незамедлительно обратиться за разъяснениями:
  73. Защита прав и законных интересов в сфере ОМС необходима, если:
  74. Лечение по полису ОМС в частной клинике: как устроено и какие проблемы могут быть
  75. Тарифы и квоты – работать непросто
  76. Какие услуги обычно предлагают частные клиники по ОМС
  77. Что лучше выбрать пациенту
  78. Субъекты и участники ОМС в РФ: кто выступает, каковы их права и обязанности, ответственность
  79. Что такое ОМС?
  80. Кто является участниками и субъектами ОМС в РФ
  81. Права, обязанности и ответственность сторон
  82. Страхователи
  83. Застрахованные лица
  84. Страховщики
  85. Медицинские учреждения
  86. Особенности взаимоотношения субъектов
  87. Медицинский полис обязательного медицинского страхования и права пациентов
  88. Права и правила оказания бесплатных медицинских услуг по полису ОМС
  89. Права в рамках системы ОМС:
  90. Право на получение бесплатной медицинской помощи
  91. Право на выбор или замену страховщика
  92. Право на выбор врача и лечебно-профилактического учреждения
  93. Граждане до 14 лет к заявлению прилагают:
  94. Граждане 14 лет и старше к заявлению прилагают:
  95. Право на защиту персональных данных
  96. Право на возмещение ущерба
  97. Помощь в частных медицинских организациях
  98. Сроки ожидания и оказания медицинской помощи
  99. Так, например, в Санкт-Петербурге действуют следующие правила оказания помощи по ОМС:
  100. Порядок госпитализации
  101. В случае неправомерного отказа в госпитализации следует незамедлительно обратиться за разъяснениями:
  102. Защита прав и законных интересов в сфере ОМС необходима, если:
  103. Лечение по полису ОМС в частной клинике: как устроено и какие проблемы могут быть
  104. Тарифы и квоты – работать непросто
  105. Какие услуги обычно предлагают частные клиники по ОМС
  106. Что лучше выбрать пациенту
  107. Субъекты и участники ОМС в РФ: кто выступает, каковы их права и обязанности, ответственность
  108. Что такое ОМС?
  109. Кто является участниками и субъектами ОМС в РФ
  110. Права, обязанности и ответственность сторон
  111. Страхователи
  112. Застрахованные лица
  113. Страховщики
  114. Медицинские учреждения
  115. Особенности взаимоотношения субъектов
  116. Медицинский полис обязательного медицинского страхования и права пациентов
  117. Источник: https://zakonguru.com/medicina/omc.html

Права и правила оказания бесплатных медицинских услуг по полису ОМС

Кто оказывает мед помощь в системе омс
Кто оказывает мед помощь в системе омс

» Страхование жизни и здоровья » ОМС

Многие не представляют, сколько преимуществ дает полис обязательного медицинского страхования (ОМС).

Знать эту информацию нужно обязательно, только в таком случае можно считать себя защищенным и осведомленным при посещении медицинского учреждения.

Согласно статье 41 Конституции РФ каждый гражданин России имеет право на охрану своего здоровья и на получение медицинской помощи.

На сегодняшний день права граждан, которые застрахованы по системе ОМС, определяются в соответствии ФЗ № 326.

Права в рамках системы ОМС:

  • право выбора или замены уже выбранной ранее страховой организации;
  • право выбора врача и ЛПУ;
  • право защиты персональных данных;
  • право возмещения ущерба.

Право на получение бесплатной медицинской помощи

Действует на территории РФ в объёме, который установлен базовой программой по ОМС. Требуется предъявление полиса и паспорта. При невозможности медицинской организацией самостоятельно выполнить все необходимые назначения, будет организовано бесплатное получение такой услуги в другом медицинском учреждении.

Любые требования оплатить диагностические исследования или приобрести назначенные врачом для лечения в стационаре лекарственные средства, включённые в программу по ОМС, противозаконны.

Право на выбор или замену страховщика

Выбор любой страховой медицинской организации можно осуществить путём подачи заявления в соответствии с установленными правилами.

При выборе следует обратить внимание на надёжность и стабильность страховой компании, а также возможность круглосуточной квалифицированной поддержки сотрудниками этой компании.

Произвести смену страховой медицинской организации можно не позднее первого ноября и не чаще одного раза за календарный год. Замене подлежит полис ОМС (Памятка), если произошла смена места жительства и там не работает выбранная страховая компания или она прекратила свою деятельность.

Право на выбор врача и лечебно-профилактического учреждения

В соответствии с законом гражданин раз в год имеет право на выбор любой медицинской организации из перечня учреждений, которые реализуют программы ОМС, а также лечащего врача.

Выбор врача или медицинского учреждения происходит путём личной или через представителя подачи заявления, которое заполняется на имя руководителя медицинского учреждения. За детей выбор лечащего врача и лечебного учреждения осуществляют их законные представители.

В заявлении на смену врача указывается причина.

Граждане до 14 лет к заявлению прилагают:

  • свидетельство о рождении заявителя;
  • медицинский полис;
  • паспорт законного представителя.

Граждане 14 лет и старше к заявлению прилагают:

  • паспорт гражданина РФ;
  • полис ОМС.

Узнайте какие изменения произошли в 2015 году в сфере оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

Для чего пациентов информируют о стоимости услуг по ОМС и как получить справку читайте ЗДЕСЬ.

В медицинском учреждении вам должны предоставить информацию обо всех врачах и закреплённых врачебных участках. Не позднее чем через 6 дней после подачи заявления с приложенными документами вас обязаны оповестить о прикреплении для медицинского обслуживания.

Право на защиту персональных данных

Государство гарантирует полную защиту персональных данных граждан, которые необходимы для проведения персонифицированного учёта в системе ОМС.

Право на возмещение ущерба

Для решения вопроса в досудебном порядке необходимо обратиться с претензией в адрес страховой медицинской организации, территориальный или федеральный фонд ОМС, Росздравнадзор.

К претензии следует приложить все документы, выписки, справки и заключения, которые имеют отношения к данному вопросу.

Помощь в частных медицинских организациях

Около 2 тысяч негосударственных медицинских учреждений России с 2014 года обязаны принимать пациентов по полисам ОМС. В основном эти учреждения оказывают консультативную и диагностическую помощь.

Если у учреждения есть участковая медицинская служба и возможность оказания первичной медико-социальной помощи, то любой застрахованный в системе ОМС гражданин имеет право прикрепиться на обслуживание к такому лечебному заведению.

Вне зависимости от компании, которая выдала полис ОМС, гражданин может обратиться за медицинской помощью в любую негосударственную медицинскую организацию, участвующую в территориальной программе ОМС.

Сроки ожидания и оказания медицинской помощи

Территориальной программой устанавливается максимальный срок ожидания и реализации медицинской помощи (исключением является скорая и неотложная помощь).

Конкретные сроки ожидания и оказания нужно уточнять в вашем регионе. Обычно они вывешиваются на информационных стендах государственных медицинских учреждений. Нередко такую информацию можно уточнить в страховой компании или в Интернет.

Так, например, в Санкт-Петербурге действуют следующие правила оказания помощи по ОМС:

  • Первичная медицинская помощь в неотложной форме должна быть оказана в течении двух часов по обращении за ней;
  • Приём врачей-специалистов для оказания первичной плановой специализированной помощи должен быть произведён не позднее пяти рабочих суток со дня обращения;
  • Проведение инструментальных и лабораторных исследований с целью диагностики для оказания первичной плановой медицинской помощи проводится не позднее десяти рабочих суток от момента определения необходимости таковых;
  • Ожидание проведения КТ, МРТ и ангиографии в плановом режиме не должна превышать тридцать рабочих суток от принятия решения о необходимости их проведения;
  • Плановая госпитализация должна быть оказана не позднее тридцати рабочих суток после получения направления для госпитализации.

Порядок госпитализации

Экстренная госпитализация происходит при угрожающих жизни пациента состояниях.

Медицинский полис не потребуется (Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

Степень неотложности будет установлена специалистами приемного отделения и на этом основании пациента госпитализируют или отказывают в экстренной госпитализации.

При отсутствии медицинского полиса пациент находится в больнице всё время, необходимое для стабилизации состояния.

Плановая госпитализация возможна при наличии направления лечащего врача.

На основании п. 14 приказа Минздравсоцразвития № 406н от 26 апреля 2012 г. пациенту предоставляют выбор больницы.

Получив направление, необходимо записаться в КДО больницы.

С паспортом, полисом ОМС, направлением и медицинской выпиской пациент приходит на приём к врачу КДО, который принимает решение о целесообразности госпитализации и выписывает направления для сбора анализов.

После этого пациенту обязательно сообщают точную дату госпитализации.

Уполномоченным органом должна фиксироваться очередность и сроки оказания медицинской помощи, когда больной направляется лечащим врачом в плановом порядке на консультацию, диагностическое исследование специальными препаратами или госпитализацию.

Если медицинское учреждение не может принять больного на момент обращения или в установленные законом сроки, то оно обязано предоставить другое медицинское учреждение, где больного примут (учреждение должно также быть задействовано в территориальной программе).

С какой целью государство проводит диспансеризацию населения и кто может пройти обследования в 2015 году.

Узнайте может ли ваш ребенок получать бесплатные лекарства ТУТ.

Всё о программе «Родовые сертификаты»: //insur/i-info/rodovojj-sertifikat.html

В случае неправомерного отказа в госпитализации следует незамедлительно обратиться за разъяснениями:

  • в свою медицинскую страховую компанию;
  • в дирекцию по обеспечению деятельности государственных учреждений здравоохранения, которая есть в любом административном округе;
  • в департамент здравоохранения;
  • в Московский городской фонд ОМС (если полис выдан в Москве);
  • в федеральный фонд ОМС (если полис выдан не в Москве).

Защита прав и законных интересов в сфере ОМС необходима, если:

  • вам некачественно и несвоевременно оказали медицинскую помощь;
  • вам отказали в оказании любой медицинской помощи;
  • с вас пытаются взять или уже взяли денежные средства за медицинскую помощь, оказываемую на условиях территориальной программы медицинского страхования, включая и лекарственное обеспечение;
  • медицинское учреждение имеет ненадлежащее санитарно-гигиеническое состояние;
  • медицинские работники нарушают правила этики.

Источник: https://StrahovkuNado.ru/zhizn/oms/pravila-okazaniya-uslug.html

Лечение по полису ОМС в частной клинике: как устроено и какие проблемы могут быть

Кто оказывает мед помощь в системе омс

Частная медицина активно развивается в России в условиях очевидных проблем у медицины государственной. Но закон при этом позволяет получать медицинскую помощь по полису ОМС и в некоторых частных учреждениях. Как они работают сегодня, какие проблемы имеют место быть и куда лучше обратиться пациенту – рассказывают эксперты.

С 2011 года российская медицина стала страховой – оказанные гражданам медицинские услуги оплачивают страховые компании. По сути, для населения мало что изменилось – медицина остается безоплатной, но со всех работающих ежемесячно взимается по 5,1% от зарплаты на финансирование ОМС.

Но главное, что дал переход на страховую медицину в России – возможность выбирать между поликлиниками, врачами и больницами. Так, для получения помощи от терапевта достаточно прикрепиться к поликлинике и записаться на прием к врачу.

Что интересно, необязательно идти в привычную районную поликлинику. В системе ОМС появляются частные медицинские организации – и, если у такой организации в штате есть врачи общей практики или врачи-терапевты, к ней можно прикрепиться.

Более того, в экстренных случаях можно получить неотложную помощь в любой медицинской организации по профилю заболевания, если она работает в системе ОМС.

Для пациентов все организовано относительно нормально: если клиника (государственная, муниципальная или частная) включена в систему ОМС и в территориальную программу государственных гарантий, по обращению в нее можно получить помощь.

Другими словами, важно лишь то, чтобы организация была включена в территориальную программу – это означает, что она вправе получить от страховой компании деньги за то, что принимает «бесплатных» пациентов с полисами.

Для самих же медицинских организаций система ОМС стала одним из способов наращивать выручку и показывать неплохой рост.

Так, крупнейшая сеть частных клиник «Медси» в 2019 году только за один квартал заработала более 2,5 миллиардов рублей от предоставления медицинских услуг в системе ОМС (доля страховых денег в выручке превысила 25%). В сети клиник группы ЕМС рассказали, что доля услуг, оказываемых по ОМС, достигла 18%.

При этом частные клиники часто могут делать по ОМС то, что сделать не в состоянии государственные. Так, в «Медси» пациенты с полисами чаще всего обращаются за лечением раковых заболеваний, а к их ближайшему конкуренту – клинике «Мать и дитя» – за процедурой ЭКО. В клиники ЕМС тоже обращаются за лучевой терапией и другими видами лечения онкологических заболеваний.

Работа по ОМС – практически единственный способ вырасти для частных клиник, потому что объемы продажи полисов добровольного страхования (ДМС) сокращаются, а государственные больницы увеличивают качество услуг.

Но, хоть частные клиники и готовы переходить на ОМС, в действительности это оказывается очень непросто, говорит управляющий центром МРТ «Ами» Олег Калиниченко. По его словам, войти в систему не проблема, куда сложнее получить финансирование в рамках территориальной программы:

Но даже, если организацию и включат в программу, ее проблемы на этом не заканчиваются.

Тарифы и квоты – работать непросто

Система ОМС характеризуется тем, что стоимость каждой конкретной услуги заранее учтена, и медицинская организация не сможет получить за ее оказание больше этой суммы (а получить меньше – очень даже возможно).

И если государственные учреждения в теории могут получать кое-какую поддержку от своих учредителей – муниципальных образований или регионов, то частным организациям нужно «уложить» в тариф не только стоимость самой услуги, но также часть общих расходов клиники, а еще и попытаться на этом получить хотя бы какую-то прибыль.

Фактически все зависит от того, попадет ли организация в территориальную программу государственных гарантий, и какую квоту в этой программе она получит. Представители частной медицины жалуются, что объем квот мизерный.

Как правило, при распределении денег больший приоритет имеют государственные учреждения. Как говорит Олег Калиниченко, частные клиники могут получить преференции лишь в отдельных случаях:

В итоге получается так, что в частной медицинской организации один клиент может платить полную цену за конкретную услугу, а другой – не платить ничего, так как он воспользовался своим правом и успел попасть в выделенную квоту.

Но есть и другие примеры: некоторые крупные клиники могут организовать потоковый прием, а благодаря более качественному сервису к ним прикрепляется множество пациентов (есть примеры частных поликлиник с 30 тысячами пациентов). В этом случае финансирование может идти уже за каждую оказанную услугу, а по подушевому нормативу.

Тарифы – это следующая проблема частных медицинских учреждений. Практически все представители отрасли жалуются, что они занижены и не позволяют покрывать расходы. Так, Андрей Барсуков из «Этнамед» говорит, что интересными для частных клиник пока остаются отдельные виды услуг:

Представители отрасли приводят примеры: за прием невролога по обычному тарифу в системе ОМС клиника получает от фонда ОМС 262 рубля. Если нужно провести какие-то манипуляции вроде УЗИ, сумма вырастает до 547 рублей. А если пациенту нужно провести компьютерную томографию, то клиника за все это получит 1373 рубля.

При этом обычный «платный» пациент заплатит за обычный прием от 750 до 1200 рублей, а за КТ – плюс 2200 рублей и больше.

Но есть отдельные виды услуг, по которым частникам все еще выгодно работать на «страховые» деньги. В остальном же работа по ОМС подходит тем клиникам, которые несут постоянные высокие расходы, говорит Олег Калиниченко, и дело здесь в постоянстве потока пациентов:

Соответственно, частная поликлиника, открытая в районе с новостройками, может неплохо работать и только по ОМС, но если частник делает упор на качество, сервис и индивидуальный подход, то очевидно одно – с государством ему лучше не связываться.

Какие услуги обычно предлагают частные клиники по ОМС

Клиники, включенные в программу территориальных гарантий, получают деньги или по подушевому нормативу, или за фактически оказанные медицинские услуги. Пока они получают не очень много денег – чуть больше 5% от общего бюджета фондов обязательного медицинского страхования.

Учитывая особенности работы по ОМС, частные клиники ориентируются на сложные и дорогостоящие виды лечения, вроде:

  • КТ и МРТ;
  • гемодиализ;
  • экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО);
  • лечение онкологических заболеваний (хирургия, лучевая терапия, химиотерапия);
  • стоматология;
  • офтальмология, и т.д.

То есть, организовывать прием терапевта или невролога по ОМС может только крупная клиника, которая экономит за счет масштабного потока пациентов. Купить же и установить аппарат для МРТ могут многие – тогда как для государства это все еще очень дорого.

Иногда в регионах остаются только частные центры гемодиализа (которые и открываются с расчетом на деньги из системы ОМС), и это очень большой риск: частник может по каким-то причинам прекратить деятельность, и пациенты останутся без жизненно важных процедур.

Узнать, какие клиники работают по ОМС и какие услуги они предлагают в рамках полиса, можно на сайтах территориальных фондов ОМС (ТФОМС) – они есть в каждом регионе. Кроме частных, там перечислены все медицинские организации – в том числе и некоторые ведомственные, которые могут оказывать такие услуги, которых нет в других организациях.

В перечне указывается не только наименование и адрес организации, но дается информация о тех услугах, которые она оказывает в рамках ОМС. Правда, может произойти так, что по факту пациенту будет отказано в бесплатном приеме – например, если по полису принимают ограниченное количество пациентов в день, или выбрана квота, или у владельца срываются планы по прибыли.

Но нужно знать, что отказ должен быть письменным и мотивированным (например, если у врача достигнут лимит прикреплений (1700 пациентов), он может отказывать новым.), а в противном случае нужно звонить в свою страховую компанию, где быстро решат все проблемы.

Что лучше выбрать пациенту

Кажется, что ответ очевидный – при прочих равных, если одну и ту же услугу по полису окажут в государственной и частной организации, лучше обратиться в частную. На их стороне более комфортные условия приема, отсутствие очередей, вежливое обращение с пациентами. Кроме того, они оказывают помощь «бесплатным» пациентам по тем же стандартам, что и платным.

С этим соглашается Олег Калиниченко, но с оговоркой – если частная клиника действительно имеет штат квалифицированных специалистов и все необходимое оборудование:

Однако здесь есть достаточно много «но»: в территориальную программу может входить, например, только прием специалиста, тогда как за дополнительные исследования придется платить (и платить много).

Обо всем этом нужно узнать заранее, напоминает Андрей Барсуков, и, возможно, выбрать государственную больницу:

С другой стороны, государство продолжает тратить сотни миллиардов рублей на модернизацию системы здравоохранения. В обычных районных поликлиниках делают ремонты, обеспечивая более комфортные условия, их должны обеспечивать медикаментами и расходными материалами, там часто работают более профессиональные врачи (к сожалению, зарабатывающие меньше своих коллег из частной медицины).

В Москве и крупных городах уровень государственной медицины уже относительно высокий, и там частным клиникам приходится серьезно конкурировать за пациента. В регионах ситуация еще не такая радужная: в районных поликлиниках очереди и нехватка врачей, а частникам в этом случае даже не нужно включаться в ОМС – к ним пациенты пойдут и за деньги.

Так что выбор в каждом конкретном случае будет разным. В идеальной ситуации пациент вообще не должен различать, кому принадлежит больница – ему нужно ориентироваться на удобное расположение и уровень квалификации врачей.

Источник: https://bankstoday.net/last-articles/chastnye-kliniki-v-sisteme-oms-kak-rabotayut-i-s-kakimi-problemami-stalkivayutsya-otvechayut-eksperty

Субъекты и участники ОМС в РФ: кто выступает, каковы их права и обязанности, ответственность

Кто оказывает мед помощь в системе омс

Система обязательного медицинского страхования (ОМС) используется в нашей стране с целью соблюдения конституционных прав. С ее помощью наши граждане могут получить бесплатную медпомощь в любом медицинском учреждении.

Участники и субъекты ОМС – составляющие части этой системы, в отношении которых применяется множество организационных, финансовых, нормативных мер.

Эти меры изпользуют для того, чтобы граждане в полном объеме и необходимом качестве получили медпомощь.

Что такое ОМС?

ОМС – разновидность обязательного страхования. Лица, имеющие полис, согласно законодательству, имеют возможность получить медпомощь в необходимом объеме и в определенные временные рамки, что регламентируется федеральным законодательством. Финансирование оказываемой помощи выполняется в рамках действующих регламентов и нормативно-правовых актов.

Законодательство предусматривает, что полис должен быть выдан каждому гражданину РФ. Причем не имеет значения, является ли гражданин работающим или неработающим.

К этой категории также относятся пенсионеры, учащиеся (школьники, детсадовцы, студенты и т. д.), в том числе и другие лица, которые не имеют возможности работать. Разделение граждан на работающих и неработающих необходимо, потому что для каждой категории предусмотрены свои страхователи.

Важно! Например, если человек работающий, то оплата взносов в соответствующие фонды осуществляется со стороны организации или предприятия. Если неработающий, то со стороны муниципальных органов.

Тарифы рассчитываются на единицу объема медпомощи:

  • госпитализация;
  • посещение профильного врача;
  • диспансеризация;
  • профилактический медосмотр;
  • день лечения в больнице;
  • вызов скорой и т. д.

Важно! Расчет тарифов выполняется согласно соответствующим пунктам №326-ФЗ. Рассчитывать стоимость согласно заключенным договорам и соглашениям запрещено все работы в этой сфере проводятся только по действующему законодательству.

Кто является участниками и субъектами ОМС в РФ

Субъектами обязательного медицинского страхования являются:

  • Федеральный фонд;
  • страхователи;
  • граждане РФ.

Согласно №326-ФЗ, также отмечаются участники ОМС: региональные фонды, страховые организации, медицинские учреждения.

На Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) возлагается выполнение ряда функций. По роду своей профессиональной деятельности ФФОМС обязан:

  • финансировать получение медпомощи согласно пунктам действующего законодательства;
  • проводить мероприятия для обеспечения долговременной и кратковременной финансово-экономической стабильности всей системы;
  • формировать условия, позволяющие качественно и в нужном количестве оказать профессиональную медпомощь населению.

Права, обязанности и ответственность сторон

В качестве субъектов обязательного медицинского страхования выступают: граждане РФ, государственный фонд и страхователи. Все они обладают своими правами и обязанностями, несут определенную ответственность за свои действия.

Страхователи

Страхователями ОМС в РФ для неработающих лиц являются муниципальные власти. Предприятия, организации, ИП – для работающих лиц. Страхователь обладает несколькими важными правами, он может:

  • контролировать исполнение условий соглашения на ОМС;
  • свободно выбирать страховую медицинскую организацию (СМО);
  • участвовать в любом виде страхования.

К перечню обязанностей страхователей относят:

  • заключение договоров;
  • внесение взносов (установлены законом, поэтому не могут быть назначены произвольно самим страховщиком);
  • принятие мер для нивелирования негативных факторов, воздействующих на здоровье людей.

Застрахованные лица

Их права четко прописаны в ст. 6 №326-ФЗ. Они могут:

  • заключать соглашения на обязательные полисы, которые выдаются страховщиками в рамках ОМС и добровольного медицинского страхования (ДМС);
  • самостоятельно выбирать СМО;
  • подбирать медучреждение и профильного специалиста по договорам ОМС и ДМС;
  • получать медпомощь в любом регионе Российской Федерации (независимо от места прописки и проживания);
  • получать медицинские услуги в полном объеме, качестве, согласно договорам ОМС и ДМС;
  • обращаться в судебные органы в случае нарушения страховщиком, медучреждением и иными физическими и юридическими лицами прав застрахованного лица.

Граждане РФ, вне зависимости от своего статуса, текущего положения в обществе, материальных возможностей и иных факторов имеют право на получение полиса и профессиональной помощи в медучреждении. Каждый обладатель полиса вправе обратиться в любое медучреждение, расположенное на территории РФ, независимо от региона проживания и регистрации.

Важно! Права и обязанности субъектов системы ОМС разительно отличаются. Каждый субъект имеет свой набор прав и обязанностей, прописанный в федеральном законодательстве.

Страховщики

Основная обязанность страховщиков в системе – финансовое обеспечение медпомощи, которая была уже оказана гражданам РФ, имеющим полис обязательного медицинского страхования. При этом они обязаны:

  • оформлять, переоформлять, выдавать обязательные полисы ОМС;
  • вести учет количества застраховавшихся лиц;
  • заключать с медучреждениями соглашения на оказание медпомощи населению;
  • информировать людей о типах, количестве, качестве и других сторонах оказания медицинской помощи учреждениями;
  • собирать, рассматривать обращения, проводить работу, защищать права своих клиентов.

Деятельность страховых компаний регламентируется законодательством. Это негосударственные организации, чья профессиональная деятельность находится под постоянным контролем. Сегодня в России работает множество страховщиков, которые предлагают воспользоваться их услугами в рамках получения полиса. Граждане РФ имеют право самостоятельно выбирать себе страховую компанию.

Стоит отметить! Страховщики имеют право на участие в комиссиях по согласованию тарифов на медицинские услуги, разработке программы ОМС, получать финансовое вознаграждение за выполнение своих функций в соответствии с договором, привлекать экспертов для оценки качества оказанной медпомощи.

Медицинские учреждения

Медучреждения являются полноценными участниками системы ОМС. Как и субъекты медицинского страхования, они обладают правами на:

  • получение денежных средств за факт оказания медпомощи в соответствии с имеющимися соглашениями, оформленными в рамках ОМС;
  • обжалование заключений страховщика, фондов и иных организаций по оценке длительности, качества, объема, условий оказания медпомощи.

Перечень обязанностей учреждений выглядит следующим образом:

  • бесплатное оказание медпомощи гражданам РФ при наличии у них полиса;
  • ведение персонализированного учета сведений о фактах предоставления медицинской помощи;
  • передача страховщикам и иным организациям информации о гражданах РФ, которые обратились за медицинской помощью;
  • составление отчетности о работе в области ОМС согласно стандарту, который отражен в №326-ФЗ;
  • применение денежных средств, полученных в рамках системы, на оказание медпомощи;
  • предоставление всем заинтересованным лицам информации о работе медучреждения, особенностях предоставления медицинской помощи и т. д.

Особенности взаимоотношения субъектов

Взаимоотношения между участниками и субъектами системы обязательного медицинского страхования выглядят примерно следующим образом:

  • Одна из основных обязанностей страховщиков – внесение денежных средств на обязательное медицинское страхование. Они перечисляются напрямую в ФФОМС. Размер одного взноса по обязательному страхованию рассчитывается по прописанному стандарту – 5,1% от фонда оплаты труда (если закон не предусматривает иное).
  • ФФОМС, в свою очередь, передает субвенции (межбюджетные трансферты, которые предоставляются для денежного обеспечения обязательств по расходам, переданным полномочиям) на реализацию территориальной программы государственных гарантий (ТПГГ) в территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ТФОМС), который заключает соглашение о денежном обеспечении ОМС со страховщиками.
  • СМО в рамках соглашения на оказание и выплату взносов по медицинской помощи работают напрямую с медучреждениями, которые обязаны по имеющемуся договору и по действующему законодательству оказывать бесплатную помощь.
  • Граждане РФ получают от страховщика полисы. Также они вправе отправлять заявления в региональную и муниципальную власти относительно выбора подходящей им СМО.

Взаимоотношения между субъектами и участниками ОМС полностью регламентированы действующим законодательством.

Источник: https://gidpostrahoe.ru/zhizn-i-zdorove/oms/subekty-oms.html

Источник: https://zen.yandex.ru/media/gidpostrahovke/subekty-i-uchastniki-oms-v-rf-kto-vystupaet-kakovy-ih-prava-i-obiazannosti-otvetstvennost-5d6921e65ba2b500adf72376

Медицинский полис обязательного медицинского страхования и права пациентов

Кто оказывает мед помощь в системе омс

Система обязательного медицинского страхования влияет на права граждан и действует, как ограничитель таких прав. Не задумывались? Разбираемся.

Права и правила оказания бесплатных медицинских услуг по полису ОМС

Кто оказывает мед помощь в системе омс
Кто оказывает мед помощь в системе омс

» Страхование жизни и здоровья » ОМС

Многие не представляют, сколько преимуществ дает полис обязательного медицинского страхования (ОМС).

Знать эту информацию нужно обязательно, только в таком случае можно считать себя защищенным и осведомленным при посещении медицинского учреждения.

Согласно статье 41 Конституции РФ каждый гражданин России имеет право на охрану своего здоровья и на получение медицинской помощи.

На сегодняшний день права граждан, которые застрахованы по системе ОМС, определяются в соответствии ФЗ № 326.

Права в рамках системы ОМС:

  • право выбора или замены уже выбранной ранее страховой организации;
  • право выбора врача и ЛПУ;
  • право защиты персональных данных;
  • право возмещения ущерба.

Право на получение бесплатной медицинской помощи

Действует на территории РФ в объёме, который установлен базовой программой по ОМС. Требуется предъявление полиса и паспорта. При невозможности медицинской организацией самостоятельно выполнить все необходимые назначения, будет организовано бесплатное получение такой услуги в другом медицинском учреждении.

Любые требования оплатить диагностические исследования или приобрести назначенные врачом для лечения в стационаре лекарственные средства, включённые в программу по ОМС, противозаконны.

Право на выбор или замену страховщика

Выбор любой страховой медицинской организации можно осуществить путём подачи заявления в соответствии с установленными правилами.

При выборе следует обратить внимание на надёжность и стабильность страховой компании, а также возможность круглосуточной квалифицированной поддержки сотрудниками этой компании.

Произвести смену страховой медицинской организации можно не позднее первого ноября и не чаще одного раза за календарный год. Замене подлежит полис ОМС (Памятка), если произошла смена места жительства и там не работает выбранная страховая компания или она прекратила свою деятельность.

Право на выбор врача и лечебно-профилактического учреждения

В соответствии с законом гражданин раз в год имеет право на выбор любой медицинской организации из перечня учреждений, которые реализуют программы ОМС, а также лечащего врача.

Выбор врача или медицинского учреждения происходит путём личной или через представителя подачи заявления, которое заполняется на имя руководителя медицинского учреждения. За детей выбор лечащего врача и лечебного учреждения осуществляют их законные представители.

В заявлении на смену врача указывается причина.

Граждане до 14 лет к заявлению прилагают:

  • свидетельство о рождении заявителя;
  • медицинский полис;
  • паспорт законного представителя.

Граждане 14 лет и старше к заявлению прилагают:

  • паспорт гражданина РФ;
  • полис ОМС.

Узнайте какие изменения произошли в 2015 году в сфере оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

Для чего пациентов информируют о стоимости услуг по ОМС и как получить справку читайте ЗДЕСЬ.

В медицинском учреждении вам должны предоставить информацию обо всех врачах и закреплённых врачебных участках. Не позднее чем через 6 дней после подачи заявления с приложенными документами вас обязаны оповестить о прикреплении для медицинского обслуживания.

Право на защиту персональных данных

Государство гарантирует полную защиту персональных данных граждан, которые необходимы для проведения персонифицированного учёта в системе ОМС.

Право на возмещение ущерба

Для решения вопроса в досудебном порядке необходимо обратиться с претензией в адрес страховой медицинской организации, территориальный или федеральный фонд ОМС, Росздравнадзор.

К претензии следует приложить все документы, выписки, справки и заключения, которые имеют отношения к данному вопросу.

Помощь в частных медицинских организациях

Около 2 тысяч негосударственных медицинских учреждений России с 2014 года обязаны принимать пациентов по полисам ОМС. В основном эти учреждения оказывают консультативную и диагностическую помощь.

Если у учреждения есть участковая медицинская служба и возможность оказания первичной медико-социальной помощи, то любой застрахованный в системе ОМС гражданин имеет право прикрепиться на обслуживание к такому лечебному заведению.

Вне зависимости от компании, которая выдала полис ОМС, гражданин может обратиться за медицинской помощью в любую негосударственную медицинскую организацию, участвующую в территориальной программе ОМС.

Сроки ожидания и оказания медицинской помощи

Территориальной программой устанавливается максимальный срок ожидания и реализации медицинской помощи (исключением является скорая и неотложная помощь).

Конкретные сроки ожидания и оказания нужно уточнять в вашем регионе. Обычно они вывешиваются на информационных стендах государственных медицинских учреждений. Нередко такую информацию можно уточнить в страховой компании или в Интернет.

Так, например, в Санкт-Петербурге действуют следующие правила оказания помощи по ОМС:

  • Первичная медицинская помощь в неотложной форме должна быть оказана в течении двух часов по обращении за ней;
  • Приём врачей-специалистов для оказания первичной плановой специализированной помощи должен быть произведён не позднее пяти рабочих суток со дня обращения;
  • Проведение инструментальных и лабораторных исследований с целью диагностики для оказания первичной плановой медицинской помощи проводится не позднее десяти рабочих суток от момента определения необходимости таковых;
  • Ожидание проведения КТ, МРТ и ангиографии в плановом режиме не должна превышать тридцать рабочих суток от принятия решения о необходимости их проведения;
  • Плановая госпитализация должна быть оказана не позднее тридцати рабочих суток после получения направления для госпитализации.

Порядок госпитализации

Экстренная госпитализация происходит при угрожающих жизни пациента состояниях.

Медицинский полис не потребуется (Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

Степень неотложности будет установлена специалистами приемного отделения и на этом основании пациента госпитализируют или отказывают в экстренной госпитализации.

При отсутствии медицинского полиса пациент находится в больнице всё время, необходимое для стабилизации состояния.

Плановая госпитализация возможна при наличии направления лечащего врача.

На основании п. 14 приказа Минздравсоцразвития № 406н от 26 апреля 2012 г. пациенту предоставляют выбор больницы.

Получив направление, необходимо записаться в КДО больницы.

С паспортом, полисом ОМС, направлением и медицинской выпиской пациент приходит на приём к врачу КДО, который принимает решение о целесообразности госпитализации и выписывает направления для сбора анализов.

После этого пациенту обязательно сообщают точную дату госпитализации.

Уполномоченным органом должна фиксироваться очередность и сроки оказания медицинской помощи, когда больной направляется лечащим врачом в плановом порядке на консультацию, диагностическое исследование специальными препаратами или госпитализацию.

Если медицинское учреждение не может принять больного на момент обращения или в установленные законом сроки, то оно обязано предоставить другое медицинское учреждение, где больного примут (учреждение должно также быть задействовано в территориальной программе).

С какой целью государство проводит диспансеризацию населения и кто может пройти обследования в 2015 году.

Узнайте может ли ваш ребенок получать бесплатные лекарства ТУТ.

Всё о программе «Родовые сертификаты»: //insur/i-info/rodovojj-sertifikat.html

В случае неправомерного отказа в госпитализации следует незамедлительно обратиться за разъяснениями:

  • в свою медицинскую страховую компанию;
  • в дирекцию по обеспечению деятельности государственных учреждений здравоохранения, которая есть в любом административном округе;
  • в департамент здравоохранения;
  • в Московский городской фонд ОМС (если полис выдан в Москве);
  • в федеральный фонд ОМС (если полис выдан не в Москве).

Защита прав и законных интересов в сфере ОМС необходима, если:

  • вам некачественно и несвоевременно оказали медицинскую помощь;
  • вам отказали в оказании любой медицинской помощи;
  • с вас пытаются взять или уже взяли денежные средства за медицинскую помощь, оказываемую на условиях территориальной программы медицинского страхования, включая и лекарственное обеспечение;
  • медицинское учреждение имеет ненадлежащее санитарно-гигиеническое состояние;
  • медицинские работники нарушают правила этики.

Источник: https://StrahovkuNado.ru/zhizn/oms/pravila-okazaniya-uslug.html

Лечение по полису ОМС в частной клинике: как устроено и какие проблемы могут быть

Кто оказывает мед помощь в системе омс

Частная медицина активно развивается в России в условиях очевидных проблем у медицины государственной. Но закон при этом позволяет получать медицинскую помощь по полису ОМС и в некоторых частных учреждениях. Как они работают сегодня, какие проблемы имеют место быть и куда лучше обратиться пациенту – рассказывают эксперты.

С 2011 года российская медицина стала страховой – оказанные гражданам медицинские услуги оплачивают страховые компании. По сути, для населения мало что изменилось – медицина остается безоплатной, но со всех работающих ежемесячно взимается по 5,1% от зарплаты на финансирование ОМС.

Но главное, что дал переход на страховую медицину в России – возможность выбирать между поликлиниками, врачами и больницами. Так, для получения помощи от терапевта достаточно прикрепиться к поликлинике и записаться на прием к врачу.

Что интересно, необязательно идти в привычную районную поликлинику. В системе ОМС появляются частные медицинские организации – и, если у такой организации в штате есть врачи общей практики или врачи-терапевты, к ней можно прикрепиться.

Более того, в экстренных случаях можно получить неотложную помощь в любой медицинской организации по профилю заболевания, если она работает в системе ОМС.

Для пациентов все организовано относительно нормально: если клиника (государственная, муниципальная или частная) включена в систему ОМС и в территориальную программу государственных гарантий, по обращению в нее можно получить помощь.

Другими словами, важно лишь то, чтобы организация была включена в территориальную программу – это означает, что она вправе получить от страховой компании деньги за то, что принимает «бесплатных» пациентов с полисами.

Для самих же медицинских организаций система ОМС стала одним из способов наращивать выручку и показывать неплохой рост.

Так, крупнейшая сеть частных клиник «Медси» в 2019 году только за один квартал заработала более 2,5 миллиардов рублей от предоставления медицинских услуг в системе ОМС (доля страховых денег в выручке превысила 25%). В сети клиник группы ЕМС рассказали, что доля услуг, оказываемых по ОМС, достигла 18%.

При этом частные клиники часто могут делать по ОМС то, что сделать не в состоянии государственные. Так, в «Медси» пациенты с полисами чаще всего обращаются за лечением раковых заболеваний, а к их ближайшему конкуренту – клинике «Мать и дитя» – за процедурой ЭКО. В клиники ЕМС тоже обращаются за лучевой терапией и другими видами лечения онкологических заболеваний.

Работа по ОМС – практически единственный способ вырасти для частных клиник, потому что объемы продажи полисов добровольного страхования (ДМС) сокращаются, а государственные больницы увеличивают качество услуг.

Но, хоть частные клиники и готовы переходить на ОМС, в действительности это оказывается очень непросто, говорит управляющий центром МРТ «Ами» Олег Калиниченко. По его словам, войти в систему не проблема, куда сложнее получить финансирование в рамках территориальной программы:

Но даже, если организацию и включат в программу, ее проблемы на этом не заканчиваются.

Тарифы и квоты – работать непросто

Система ОМС характеризуется тем, что стоимость каждой конкретной услуги заранее учтена, и медицинская организация не сможет получить за ее оказание больше этой суммы (а получить меньше – очень даже возможно).

И если государственные учреждения в теории могут получать кое-какую поддержку от своих учредителей – муниципальных образований или регионов, то частным организациям нужно «уложить» в тариф не только стоимость самой услуги, но также часть общих расходов клиники, а еще и попытаться на этом получить хотя бы какую-то прибыль.

Фактически все зависит от того, попадет ли организация в территориальную программу государственных гарантий, и какую квоту в этой программе она получит. Представители частной медицины жалуются, что объем квот мизерный.

Как правило, при распределении денег больший приоритет имеют государственные учреждения. Как говорит Олег Калиниченко, частные клиники могут получить преференции лишь в отдельных случаях:

В итоге получается так, что в частной медицинской организации один клиент может платить полную цену за конкретную услугу, а другой – не платить ничего, так как он воспользовался своим правом и успел попасть в выделенную квоту.

Но есть и другие примеры: некоторые крупные клиники могут организовать потоковый прием, а благодаря более качественному сервису к ним прикрепляется множество пациентов (есть примеры частных поликлиник с 30 тысячами пациентов). В этом случае финансирование может идти уже за каждую оказанную услугу, а по подушевому нормативу.

Тарифы – это следующая проблема частных медицинских учреждений. Практически все представители отрасли жалуются, что они занижены и не позволяют покрывать расходы. Так, Андрей Барсуков из «Этнамед» говорит, что интересными для частных клиник пока остаются отдельные виды услуг:

Представители отрасли приводят примеры: за прием невролога по обычному тарифу в системе ОМС клиника получает от фонда ОМС 262 рубля. Если нужно провести какие-то манипуляции вроде УЗИ, сумма вырастает до 547 рублей. А если пациенту нужно провести компьютерную томографию, то клиника за все это получит 1373 рубля.

При этом обычный «платный» пациент заплатит за обычный прием от 750 до 1200 рублей, а за КТ – плюс 2200 рублей и больше.

Но есть отдельные виды услуг, по которым частникам все еще выгодно работать на «страховые» деньги. В остальном же работа по ОМС подходит тем клиникам, которые несут постоянные высокие расходы, говорит Олег Калиниченко, и дело здесь в постоянстве потока пациентов:

Соответственно, частная поликлиника, открытая в районе с новостройками, может неплохо работать и только по ОМС, но если частник делает упор на качество, сервис и индивидуальный подход, то очевидно одно – с государством ему лучше не связываться.

Какие услуги обычно предлагают частные клиники по ОМС

Клиники, включенные в программу территориальных гарантий, получают деньги или по подушевому нормативу, или за фактически оказанные медицинские услуги. Пока они получают не очень много денег – чуть больше 5% от общего бюджета фондов обязательного медицинского страхования.

Учитывая особенности работы по ОМС, частные клиники ориентируются на сложные и дорогостоящие виды лечения, вроде:

  • КТ и МРТ;
  • гемодиализ;
  • экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО);
  • лечение онкологических заболеваний (хирургия, лучевая терапия, химиотерапия);
  • стоматология;
  • офтальмология, и т.д.

То есть, организовывать прием терапевта или невролога по ОМС может только крупная клиника, которая экономит за счет масштабного потока пациентов. Купить же и установить аппарат для МРТ могут многие – тогда как для государства это все еще очень дорого.

Иногда в регионах остаются только частные центры гемодиализа (которые и открываются с расчетом на деньги из системы ОМС), и это очень большой риск: частник может по каким-то причинам прекратить деятельность, и пациенты останутся без жизненно важных процедур.

Узнать, какие клиники работают по ОМС и какие услуги они предлагают в рамках полиса, можно на сайтах территориальных фондов ОМС (ТФОМС) – они есть в каждом регионе. Кроме частных, там перечислены все медицинские организации – в том числе и некоторые ведомственные, которые могут оказывать такие услуги, которых нет в других организациях.

В перечне указывается не только наименование и адрес организации, но дается информация о тех услугах, которые она оказывает в рамках ОМС. Правда, может произойти так, что по факту пациенту будет отказано в бесплатном приеме – например, если по полису принимают ограниченное количество пациентов в день, или выбрана квота, или у владельца срываются планы по прибыли.

Но нужно знать, что отказ должен быть письменным и мотивированным (например, если у врача достигнут лимит прикреплений (1700 пациентов), он может отказывать новым.), а в противном случае нужно звонить в свою страховую компанию, где быстро решат все проблемы.

Что лучше выбрать пациенту

Кажется, что ответ очевидный – при прочих равных, если одну и ту же услугу по полису окажут в государственной и частной организации, лучше обратиться в частную. На их стороне более комфортные условия приема, отсутствие очередей, вежливое обращение с пациентами. Кроме того, они оказывают помощь «бесплатным» пациентам по тем же стандартам, что и платным.

С этим соглашается Олег Калиниченко, но с оговоркой – если частная клиника действительно имеет штат квалифицированных специалистов и все необходимое оборудование:

Однако здесь есть достаточно много «но»: в территориальную программу может входить, например, только прием специалиста, тогда как за дополнительные исследования придется платить (и платить много).

Обо всем этом нужно узнать заранее, напоминает Андрей Барсуков, и, возможно, выбрать государственную больницу:

С другой стороны, государство продолжает тратить сотни миллиардов рублей на модернизацию системы здравоохранения. В обычных районных поликлиниках делают ремонты, обеспечивая более комфортные условия, их должны обеспечивать медикаментами и расходными материалами, там часто работают более профессиональные врачи (к сожалению, зарабатывающие меньше своих коллег из частной медицины).

В Москве и крупных городах уровень государственной медицины уже относительно высокий, и там частным клиникам приходится серьезно конкурировать за пациента. В регионах ситуация еще не такая радужная: в районных поликлиниках очереди и нехватка врачей, а частникам в этом случае даже не нужно включаться в ОМС – к ним пациенты пойдут и за деньги.

Так что выбор в каждом конкретном случае будет разным. В идеальной ситуации пациент вообще не должен различать, кому принадлежит больница – ему нужно ориентироваться на удобное расположение и уровень квалификации врачей.

Источник: https://bankstoday.net/last-articles/chastnye-kliniki-v-sisteme-oms-kak-rabotayut-i-s-kakimi-problemami-stalkivayutsya-otvechayut-eksperty

Субъекты и участники ОМС в РФ: кто выступает, каковы их права и обязанности, ответственность

Кто оказывает мед помощь в системе омс

Система обязательного медицинского страхования (ОМС) используется в нашей стране с целью соблюдения конституционных прав. С ее помощью наши граждане могут получить бесплатную медпомощь в любом медицинском учреждении.

Участники и субъекты ОМС – составляющие части этой системы, в отношении которых применяется множество организационных, финансовых, нормативных мер.

Эти меры изпользуют для того, чтобы граждане в полном объеме и необходимом качестве получили медпомощь.

Что такое ОМС?

ОМС – разновидность обязательного страхования. Лица, имеющие полис, согласно законодательству, имеют возможность получить медпомощь в необходимом объеме и в определенные временные рамки, что регламентируется федеральным законодательством. Финансирование оказываемой помощи выполняется в рамках действующих регламентов и нормативно-правовых актов.

Законодательство предусматривает, что полис должен быть выдан каждому гражданину РФ. Причем не имеет значения, является ли гражданин работающим или неработающим.

К этой категории также относятся пенсионеры, учащиеся (школьники, детсадовцы, студенты и т. д.), в том числе и другие лица, которые не имеют возможности работать. Разделение граждан на работающих и неработающих необходимо, потому что для каждой категории предусмотрены свои страхователи.

Важно! Например, если человек работающий, то оплата взносов в соответствующие фонды осуществляется со стороны организации или предприятия. Если неработающий, то со стороны муниципальных органов.

Тарифы рассчитываются на единицу объема медпомощи:

  • госпитализация;
  • посещение профильного врача;
  • диспансеризация;
  • профилактический медосмотр;
  • день лечения в больнице;
  • вызов скорой и т. д.

Важно! Расчет тарифов выполняется согласно соответствующим пунктам №326-ФЗ. Рассчитывать стоимость согласно заключенным договорам и соглашениям запрещено все работы в этой сфере проводятся только по действующему законодательству.

Кто является участниками и субъектами ОМС в РФ

Субъектами обязательного медицинского страхования являются:

  • Федеральный фонд;
  • страхователи;
  • граждане РФ.

Согласно №326-ФЗ, также отмечаются участники ОМС: региональные фонды, страховые организации, медицинские учреждения.

На Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) возлагается выполнение ряда функций. По роду своей профессиональной деятельности ФФОМС обязан:

  • финансировать получение медпомощи согласно пунктам действующего законодательства;
  • проводить мероприятия для обеспечения долговременной и кратковременной финансово-экономической стабильности всей системы;
  • формировать условия, позволяющие качественно и в нужном количестве оказать профессиональную медпомощь населению.

Права, обязанности и ответственность сторон

В качестве субъектов обязательного медицинского страхования выступают: граждане РФ, государственный фонд и страхователи. Все они обладают своими правами и обязанностями, несут определенную ответственность за свои действия.

Страхователи

Страхователями ОМС в РФ для неработающих лиц являются муниципальные власти. Предприятия, организации, ИП – для работающих лиц. Страхователь обладает несколькими важными правами, он может:

  • контролировать исполнение условий соглашения на ОМС;
  • свободно выбирать страховую медицинскую организацию (СМО);
  • участвовать в любом виде страхования.

К перечню обязанностей страхователей относят:

  • заключение договоров;
  • внесение взносов (установлены законом, поэтому не могут быть назначены произвольно самим страховщиком);
  • принятие мер для нивелирования негативных факторов, воздействующих на здоровье людей.

Застрахованные лица

Их права четко прописаны в ст. 6 №326-ФЗ. Они могут:

  • заключать соглашения на обязательные полисы, которые выдаются страховщиками в рамках ОМС и добровольного медицинского страхования (ДМС);
  • самостоятельно выбирать СМО;
  • подбирать медучреждение и профильного специалиста по договорам ОМС и ДМС;
  • получать медпомощь в любом регионе Российской Федерации (независимо от места прописки и проживания);
  • получать медицинские услуги в полном объеме, качестве, согласно договорам ОМС и ДМС;
  • обращаться в судебные органы в случае нарушения страховщиком, медучреждением и иными физическими и юридическими лицами прав застрахованного лица.

Граждане РФ, вне зависимости от своего статуса, текущего положения в обществе, материальных возможностей и иных факторов имеют право на получение полиса и профессиональной помощи в медучреждении. Каждый обладатель полиса вправе обратиться в любое медучреждение, расположенное на территории РФ, независимо от региона проживания и регистрации.

Важно! Права и обязанности субъектов системы ОМС разительно отличаются. Каждый субъект имеет свой набор прав и обязанностей, прописанный в федеральном законодательстве.

Страховщики

Основная обязанность страховщиков в системе – финансовое обеспечение медпомощи, которая была уже оказана гражданам РФ, имеющим полис обязательного медицинского страхования. При этом они обязаны:

  • оформлять, переоформлять, выдавать обязательные полисы ОМС;
  • вести учет количества застраховавшихся лиц;
  • заключать с медучреждениями соглашения на оказание медпомощи населению;
  • информировать людей о типах, количестве, качестве и других сторонах оказания медицинской помощи учреждениями;
  • собирать, рассматривать обращения, проводить работу, защищать права своих клиентов.

Деятельность страховых компаний регламентируется законодательством. Это негосударственные организации, чья профессиональная деятельность находится под постоянным контролем. Сегодня в России работает множество страховщиков, которые предлагают воспользоваться их услугами в рамках получения полиса. Граждане РФ имеют право самостоятельно выбирать себе страховую компанию.

Стоит отметить! Страховщики имеют право на участие в комиссиях по согласованию тарифов на медицинские услуги, разработке программы ОМС, получать финансовое вознаграждение за выполнение своих функций в соответствии с договором, привлекать экспертов для оценки качества оказанной медпомощи.

Медицинские учреждения

Медучреждения являются полноценными участниками системы ОМС. Как и субъекты медицинского страхования, они обладают правами на:

  • получение денежных средств за факт оказания медпомощи в соответствии с имеющимися соглашениями, оформленными в рамках ОМС;
  • обжалование заключений страховщика, фондов и иных организаций по оценке длительности, качества, объема, условий оказания медпомощи.

Перечень обязанностей учреждений выглядит следующим образом:

  • бесплатное оказание медпомощи гражданам РФ при наличии у них полиса;
  • ведение персонализированного учета сведений о фактах предоставления медицинской помощи;
  • передача страховщикам и иным организациям информации о гражданах РФ, которые обратились за медицинской помощью;
  • составление отчетности о работе в области ОМС согласно стандарту, который отражен в №326-ФЗ;
  • применение денежных средств, полученных в рамках системы, на оказание медпомощи;
  • предоставление всем заинтересованным лицам информации о работе медучреждения, особенностях предоставления медицинской помощи и т. д.

Особенности взаимоотношения субъектов

Взаимоотношения между участниками и субъектами системы обязательного медицинского страхования выглядят примерно следующим образом:

  • Одна из основных обязанностей страховщиков – внесение денежных средств на обязательное медицинское страхование. Они перечисляются напрямую в ФФОМС. Размер одного взноса по обязательному страхованию рассчитывается по прописанному стандарту – 5,1% от фонда оплаты труда (если закон не предусматривает иное).
  • ФФОМС, в свою очередь, передает субвенции (межбюджетные трансферты, которые предоставляются для денежного обеспечения обязательств по расходам, переданным полномочиям) на реализацию территориальной программы государственных гарантий (ТПГГ) в территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ТФОМС), который заключает соглашение о денежном обеспечении ОМС со страховщиками.
  • СМО в рамках соглашения на оказание и выплату взносов по медицинской помощи работают напрямую с медучреждениями, которые обязаны по имеющемуся договору и по действующему законодательству оказывать бесплатную помощь.
  • Граждане РФ получают от страховщика полисы. Также они вправе отправлять заявления в региональную и муниципальную власти относительно выбора подходящей им СМО.

Взаимоотношения между субъектами и участниками ОМС полностью регламентированы действующим законодательством.

Источник: https://gidpostrahoe.ru/zhizn-i-zdorove/oms/subekty-oms.html

Источник: https://zen.yandex.ru/media/gidpostrahovke/subekty-i-uchastniki-oms-v-rf-kto-vystupaet-kakovy-ih-prava-i-obiazannosti-otvetstvennost-5d6921e65ba2b500adf72376

Медицинский полис обязательного медицинского страхования и права пациентов

Кто оказывает мед помощь в системе омс

Система обязательного медицинского страхования влияет на права граждан и действует, как ограничитель таких прав. Не задумывались? Разбираемся.

Права и правила оказания бесплатных медицинских услуг по полису ОМС

Кто оказывает мед помощь в системе омс
Кто оказывает мед помощь в системе омс

» Страхование жизни и здоровья » ОМС

Многие не представляют, сколько преимуществ дает полис обязательного медицинского страхования (ОМС).

Знать эту информацию нужно обязательно, только в таком случае можно считать себя защищенным и осведомленным при посещении медицинского учреждения.

Согласно статье 41 Конституции РФ каждый гражданин России имеет право на охрану своего здоровья и на получение медицинской помощи.

На сегодняшний день права граждан, которые застрахованы по системе ОМС, определяются в соответствии ФЗ № 326.

Права в рамках системы ОМС:

  • право выбора или замены уже выбранной ранее страховой организации;
  • право выбора врача и ЛПУ;
  • право защиты персональных данных;
  • право возмещения ущерба.

Право на получение бесплатной медицинской помощи

Действует на территории РФ в объёме, который установлен базовой программой по ОМС. Требуется предъявление полиса и паспорта. При невозможности медицинской организацией самостоятельно выполнить все необходимые назначения, будет организовано бесплатное получение такой услуги в другом медицинском учреждении.

Любые требования оплатить диагностические исследования или приобрести назначенные врачом для лечения в стационаре лекарственные средства, включённые в программу по ОМС, противозаконны.

Право на выбор или замену страховщика

Выбор любой страховой медицинской организации можно осуществить путём подачи заявления в соответствии с установленными правилами.

При выборе следует обратить внимание на надёжность и стабильность страховой компании, а также возможность круглосуточной квалифицированной поддержки сотрудниками этой компании.

Произвести смену страховой медицинской организации можно не позднее первого ноября и не чаще одного раза за календарный год. Замене подлежит полис ОМС (Памятка), если произошла смена места жительства и там не работает выбранная страховая компания или она прекратила свою деятельность.

Право на выбор врача и лечебно-профилактического учреждения

В соответствии с законом гражданин раз в год имеет право на выбор любой медицинской организации из перечня учреждений, которые реализуют программы ОМС, а также лечащего врача.

Выбор врача или медицинского учреждения происходит путём личной или через представителя подачи заявления, которое заполняется на имя руководителя медицинского учреждения. За детей выбор лечащего врача и лечебного учреждения осуществляют их законные представители.

В заявлении на смену врача указывается причина.

Граждане до 14 лет к заявлению прилагают:

  • свидетельство о рождении заявителя;
  • медицинский полис;
  • паспорт законного представителя.

Граждане 14 лет и старше к заявлению прилагают:

  • паспорт гражданина РФ;
  • полис ОМС.

Узнайте какие изменения произошли в 2015 году в сфере оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

Для чего пациентов информируют о стоимости услуг по ОМС и как получить справку читайте ЗДЕСЬ.

В медицинском учреждении вам должны предоставить информацию обо всех врачах и закреплённых врачебных участках. Не позднее чем через 6 дней после подачи заявления с приложенными документами вас обязаны оповестить о прикреплении для медицинского обслуживания.

Право на защиту персональных данных

Государство гарантирует полную защиту персональных данных граждан, которые необходимы для проведения персонифицированного учёта в системе ОМС.

Право на возмещение ущерба

Для решения вопроса в досудебном порядке необходимо обратиться с претензией в адрес страховой медицинской организации, территориальный или федеральный фонд ОМС, Росздравнадзор.

К претензии следует приложить все документы, выписки, справки и заключения, которые имеют отношения к данному вопросу.

Помощь в частных медицинских организациях

Около 2 тысяч негосударственных медицинских учреждений России с 2014 года обязаны принимать пациентов по полисам ОМС. В основном эти учреждения оказывают консультативную и диагностическую помощь.

Если у учреждения есть участковая медицинская служба и возможность оказания первичной медико-социальной помощи, то любой застрахованный в системе ОМС гражданин имеет право прикрепиться на обслуживание к такому лечебному заведению.

Вне зависимости от компании, которая выдала полис ОМС, гражданин может обратиться за медицинской помощью в любую негосударственную медицинскую организацию, участвующую в территориальной программе ОМС.

Сроки ожидания и оказания медицинской помощи

Территориальной программой устанавливается максимальный срок ожидания и реализации медицинской помощи (исключением является скорая и неотложная помощь).

Конкретные сроки ожидания и оказания нужно уточнять в вашем регионе. Обычно они вывешиваются на информационных стендах государственных медицинских учреждений. Нередко такую информацию можно уточнить в страховой компании или в Интернет.

Так, например, в Санкт-Петербурге действуют следующие правила оказания помощи по ОМС:

  • Первичная медицинская помощь в неотложной форме должна быть оказана в течении двух часов по обращении за ней;
  • Приём врачей-специалистов для оказания первичной плановой специализированной помощи должен быть произведён не позднее пяти рабочих суток со дня обращения;
  • Проведение инструментальных и лабораторных исследований с целью диагностики для оказания первичной плановой медицинской помощи проводится не позднее десяти рабочих суток от момента определения необходимости таковых;
  • Ожидание проведения КТ, МРТ и ангиографии в плановом режиме не должна превышать тридцать рабочих суток от принятия решения о необходимости их проведения;
  • Плановая госпитализация должна быть оказана не позднее тридцати рабочих суток после получения направления для госпитализации.

Порядок госпитализации

Экстренная госпитализация происходит при угрожающих жизни пациента состояниях.

Медицинский полис не потребуется (Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

Степень неотложности будет установлена специалистами приемного отделения и на этом основании пациента госпитализируют или отказывают в экстренной госпитализации.

При отсутствии медицинского полиса пациент находится в больнице всё время, необходимое для стабилизации состояния.

Плановая госпитализация возможна при наличии направления лечащего врача.

На основании п. 14 приказа Минздравсоцразвития № 406н от 26 апреля 2012 г. пациенту предоставляют выбор больницы.

Получив направление, необходимо записаться в КДО больницы.

С паспортом, полисом ОМС, направлением и медицинской выпиской пациент приходит на приём к врачу КДО, который принимает решение о целесообразности госпитализации и выписывает направления для сбора анализов.

После этого пациенту обязательно сообщают точную дату госпитализации.

Уполномоченным органом должна фиксироваться очередность и сроки оказания медицинской помощи, когда больной направляется лечащим врачом в плановом порядке на консультацию, диагностическое исследование специальными препаратами или госпитализацию.

Если медицинское учреждение не может принять больного на момент обращения или в установленные законом сроки, то оно обязано предоставить другое медицинское учреждение, где больного примут (учреждение должно также быть задействовано в территориальной программе).

С какой целью государство проводит диспансеризацию населения и кто может пройти обследования в 2015 году.

Узнайте может ли ваш ребенок получать бесплатные лекарства ТУТ.

Всё о программе «Родовые сертификаты»: //insur/i-info/rodovojj-sertifikat.html

В случае неправомерного отказа в госпитализации следует незамедлительно обратиться за разъяснениями:

  • в свою медицинскую страховую компанию;
  • в дирекцию по обеспечению деятельности государственных учреждений здравоохранения, которая есть в любом административном округе;
  • в департамент здравоохранения;
  • в Московский городской фонд ОМС (если полис выдан в Москве);
  • в федеральный фонд ОМС (если полис выдан не в Москве).

Защита прав и законных интересов в сфере ОМС необходима, если:

  • вам некачественно и несвоевременно оказали медицинскую помощь;
  • вам отказали в оказании любой медицинской помощи;
  • с вас пытаются взять или уже взяли денежные средства за медицинскую помощь, оказываемую на условиях территориальной программы медицинского страхования, включая и лекарственное обеспечение;
  • медицинское учреждение имеет ненадлежащее санитарно-гигиеническое состояние;
  • медицинские работники нарушают правила этики.

Источник: https://StrahovkuNado.ru/zhizn/oms/pravila-okazaniya-uslug.html

Лечение по полису ОМС в частной клинике: как устроено и какие проблемы могут быть

Кто оказывает мед помощь в системе омс

Частная медицина активно развивается в России в условиях очевидных проблем у медицины государственной. Но закон при этом позволяет получать медицинскую помощь по полису ОМС и в некоторых частных учреждениях. Как они работают сегодня, какие проблемы имеют место быть и куда лучше обратиться пациенту – рассказывают эксперты.

С 2011 года российская медицина стала страховой – оказанные гражданам медицинские услуги оплачивают страховые компании. По сути, для населения мало что изменилось – медицина остается безоплатной, но со всех работающих ежемесячно взимается по 5,1% от зарплаты на финансирование ОМС.

Но главное, что дал переход на страховую медицину в России – возможность выбирать между поликлиниками, врачами и больницами. Так, для получения помощи от терапевта достаточно прикрепиться к поликлинике и записаться на прием к врачу.

Что интересно, необязательно идти в привычную районную поликлинику. В системе ОМС появляются частные медицинские организации – и, если у такой организации в штате есть врачи общей практики или врачи-терапевты, к ней можно прикрепиться.

Более того, в экстренных случаях можно получить неотложную помощь в любой медицинской организации по профилю заболевания, если она работает в системе ОМС.

Для пациентов все организовано относительно нормально: если клиника (государственная, муниципальная или частная) включена в систему ОМС и в территориальную программу государственных гарантий, по обращению в нее можно получить помощь.

Другими словами, важно лишь то, чтобы организация была включена в территориальную программу – это означает, что она вправе получить от страховой компании деньги за то, что принимает «бесплатных» пациентов с полисами.

Для самих же медицинских организаций система ОМС стала одним из способов наращивать выручку и показывать неплохой рост.

Так, крупнейшая сеть частных клиник «Медси» в 2019 году только за один квартал заработала более 2,5 миллиардов рублей от предоставления медицинских услуг в системе ОМС (доля страховых денег в выручке превысила 25%). В сети клиник группы ЕМС рассказали, что доля услуг, оказываемых по ОМС, достигла 18%.

При этом частные клиники часто могут делать по ОМС то, что сделать не в состоянии государственные. Так, в «Медси» пациенты с полисами чаще всего обращаются за лечением раковых заболеваний, а к их ближайшему конкуренту – клинике «Мать и дитя» – за процедурой ЭКО. В клиники ЕМС тоже обращаются за лучевой терапией и другими видами лечения онкологических заболеваний.

Работа по ОМС – практически единственный способ вырасти для частных клиник, потому что объемы продажи полисов добровольного страхования (ДМС) сокращаются, а государственные больницы увеличивают качество услуг.

Но, хоть частные клиники и готовы переходить на ОМС, в действительности это оказывается очень непросто, говорит управляющий центром МРТ «Ами» Олег Калиниченко. По его словам, войти в систему не проблема, куда сложнее получить финансирование в рамках территориальной программы:

Но даже, если организацию и включат в программу, ее проблемы на этом не заканчиваются.

Тарифы и квоты – работать непросто

Система ОМС характеризуется тем, что стоимость каждой конкретной услуги заранее учтена, и медицинская организация не сможет получить за ее оказание больше этой суммы (а получить меньше – очень даже возможно).

И если государственные учреждения в теории могут получать кое-какую поддержку от своих учредителей – муниципальных образований или регионов, то частным организациям нужно «уложить» в тариф не только стоимость самой услуги, но также часть общих расходов клиники, а еще и попытаться на этом получить хотя бы какую-то прибыль.

Фактически все зависит от того, попадет ли организация в территориальную программу государственных гарантий, и какую квоту в этой программе она получит. Представители частной медицины жалуются, что объем квот мизерный.

Как правило, при распределении денег больший приоритет имеют государственные учреждения. Как говорит Олег Калиниченко, частные клиники могут получить преференции лишь в отдельных случаях:

В итоге получается так, что в частной медицинской организации один клиент может платить полную цену за конкретную услугу, а другой – не платить ничего, так как он воспользовался своим правом и успел попасть в выделенную квоту.

Но есть и другие примеры: некоторые крупные клиники могут организовать потоковый прием, а благодаря более качественному сервису к ним прикрепляется множество пациентов (есть примеры частных поликлиник с 30 тысячами пациентов). В этом случае финансирование может идти уже за каждую оказанную услугу, а по подушевому нормативу.

Тарифы – это следующая проблема частных медицинских учреждений. Практически все представители отрасли жалуются, что они занижены и не позволяют покрывать расходы. Так, Андрей Барсуков из «Этнамед» говорит, что интересными для частных клиник пока остаются отдельные виды услуг:

Представители отрасли приводят примеры: за прием невролога по обычному тарифу в системе ОМС клиника получает от фонда ОМС 262 рубля. Если нужно провести какие-то манипуляции вроде УЗИ, сумма вырастает до 547 рублей. А если пациенту нужно провести компьютерную томографию, то клиника за все это получит 1373 рубля.

При этом обычный «платный» пациент заплатит за обычный прием от 750 до 1200 рублей, а за КТ – плюс 2200 рублей и больше.

Но есть отдельные виды услуг, по которым частникам все еще выгодно работать на «страховые» деньги. В остальном же работа по ОМС подходит тем клиникам, которые несут постоянные высокие расходы, говорит Олег Калиниченко, и дело здесь в постоянстве потока пациентов:

Соответственно, частная поликлиника, открытая в районе с новостройками, может неплохо работать и только по ОМС, но если частник делает упор на качество, сервис и индивидуальный подход, то очевидно одно – с государством ему лучше не связываться.

Какие услуги обычно предлагают частные клиники по ОМС

Клиники, включенные в программу территориальных гарантий, получают деньги или по подушевому нормативу, или за фактически оказанные медицинские услуги. Пока они получают не очень много денег – чуть больше 5% от общего бюджета фондов обязательного медицинского страхования.

Учитывая особенности работы по ОМС, частные клиники ориентируются на сложные и дорогостоящие виды лечения, вроде:

  • КТ и МРТ;
  • гемодиализ;
  • экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО);
  • лечение онкологических заболеваний (хирургия, лучевая терапия, химиотерапия);
  • стоматология;
  • офтальмология, и т.д.

То есть, организовывать прием терапевта или невролога по ОМС может только крупная клиника, которая экономит за счет масштабного потока пациентов. Купить же и установить аппарат для МРТ могут многие – тогда как для государства это все еще очень дорого.

Иногда в регионах остаются только частные центры гемодиализа (которые и открываются с расчетом на деньги из системы ОМС), и это очень большой риск: частник может по каким-то причинам прекратить деятельность, и пациенты останутся без жизненно важных процедур.

Узнать, какие клиники работают по ОМС и какие услуги они предлагают в рамках полиса, можно на сайтах территориальных фондов ОМС (ТФОМС) – они есть в каждом регионе. Кроме частных, там перечислены все медицинские организации – в том числе и некоторые ведомственные, которые могут оказывать такие услуги, которых нет в других организациях.

В перечне указывается не только наименование и адрес организации, но дается информация о тех услугах, которые она оказывает в рамках ОМС. Правда, может произойти так, что по факту пациенту будет отказано в бесплатном приеме – например, если по полису принимают ограниченное количество пациентов в день, или выбрана квота, или у владельца срываются планы по прибыли.

Но нужно знать, что отказ должен быть письменным и мотивированным (например, если у врача достигнут лимит прикреплений (1700 пациентов), он может отказывать новым.), а в противном случае нужно звонить в свою страховую компанию, где быстро решат все проблемы.

Что лучше выбрать пациенту

Кажется, что ответ очевидный – при прочих равных, если одну и ту же услугу по полису окажут в государственной и частной организации, лучше обратиться в частную. На их стороне более комфортные условия приема, отсутствие очередей, вежливое обращение с пациентами. Кроме того, они оказывают помощь «бесплатным» пациентам по тем же стандартам, что и платным.

С этим соглашается Олег Калиниченко, но с оговоркой – если частная клиника действительно имеет штат квалифицированных специалистов и все необходимое оборудование:

Однако здесь есть достаточно много «но»: в территориальную программу может входить, например, только прием специалиста, тогда как за дополнительные исследования придется платить (и платить много).

Обо всем этом нужно узнать заранее, напоминает Андрей Барсуков, и, возможно, выбрать государственную больницу:

С другой стороны, государство продолжает тратить сотни миллиардов рублей на модернизацию системы здравоохранения. В обычных районных поликлиниках делают ремонты, обеспечивая более комфортные условия, их должны обеспечивать медикаментами и расходными материалами, там часто работают более профессиональные врачи (к сожалению, зарабатывающие меньше своих коллег из частной медицины).

В Москве и крупных городах уровень государственной медицины уже относительно высокий, и там частным клиникам приходится серьезно конкурировать за пациента. В регионах ситуация еще не такая радужная: в районных поликлиниках очереди и нехватка врачей, а частникам в этом случае даже не нужно включаться в ОМС – к ним пациенты пойдут и за деньги.

Так что выбор в каждом конкретном случае будет разным. В идеальной ситуации пациент вообще не должен различать, кому принадлежит больница – ему нужно ориентироваться на удобное расположение и уровень квалификации врачей.

Источник: https://bankstoday.net/last-articles/chastnye-kliniki-v-sisteme-oms-kak-rabotayut-i-s-kakimi-problemami-stalkivayutsya-otvechayut-eksperty

Субъекты и участники ОМС в РФ: кто выступает, каковы их права и обязанности, ответственность

Кто оказывает мед помощь в системе омс

Система обязательного медицинского страхования (ОМС) используется в нашей стране с целью соблюдения конституционных прав. С ее помощью наши граждане могут получить бесплатную медпомощь в любом медицинском учреждении.

Участники и субъекты ОМС – составляющие части этой системы, в отношении которых применяется множество организационных, финансовых, нормативных мер.

Эти меры изпользуют для того, чтобы граждане в полном объеме и необходимом качестве получили медпомощь.

Что такое ОМС?

ОМС – разновидность обязательного страхования. Лица, имеющие полис, согласно законодательству, имеют возможность получить медпомощь в необходимом объеме и в определенные временные рамки, что регламентируется федеральным законодательством. Финансирование оказываемой помощи выполняется в рамках действующих регламентов и нормативно-правовых актов.

Законодательство предусматривает, что полис должен быть выдан каждому гражданину РФ. Причем не имеет значения, является ли гражданин работающим или неработающим.

К этой категории также относятся пенсионеры, учащиеся (школьники, детсадовцы, студенты и т. д.), в том числе и другие лица, которые не имеют возможности работать. Разделение граждан на работающих и неработающих необходимо, потому что для каждой категории предусмотрены свои страхователи.

Важно! Например, если человек работающий, то оплата взносов в соответствующие фонды осуществляется со стороны организации или предприятия. Если неработающий, то со стороны муниципальных органов.

Тарифы рассчитываются на единицу объема медпомощи:

  • госпитализация;
  • посещение профильного врача;
  • диспансеризация;
  • профилактический медосмотр;
  • день лечения в больнице;
  • вызов скорой и т. д.

Важно! Расчет тарифов выполняется согласно соответствующим пунктам №326-ФЗ. Рассчитывать стоимость согласно заключенным договорам и соглашениям запрещено все работы в этой сфере проводятся только по действующему законодательству.

Кто является участниками и субъектами ОМС в РФ

Субъектами обязательного медицинского страхования являются:

  • Федеральный фонд;
  • страхователи;
  • граждане РФ.

Согласно №326-ФЗ, также отмечаются участники ОМС: региональные фонды, страховые организации, медицинские учреждения.

На Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) возлагается выполнение ряда функций. По роду своей профессиональной деятельности ФФОМС обязан:

  • финансировать получение медпомощи согласно пунктам действующего законодательства;
  • проводить мероприятия для обеспечения долговременной и кратковременной финансово-экономической стабильности всей системы;
  • формировать условия, позволяющие качественно и в нужном количестве оказать профессиональную медпомощь населению.

Права, обязанности и ответственность сторон

В качестве субъектов обязательного медицинского страхования выступают: граждане РФ, государственный фонд и страхователи. Все они обладают своими правами и обязанностями, несут определенную ответственность за свои действия.

Страхователи

Страхователями ОМС в РФ для неработающих лиц являются муниципальные власти. Предприятия, организации, ИП – для работающих лиц. Страхователь обладает несколькими важными правами, он может:

  • контролировать исполнение условий соглашения на ОМС;
  • свободно выбирать страховую медицинскую организацию (СМО);
  • участвовать в любом виде страхования.

К перечню обязанностей страхователей относят:

  • заключение договоров;
  • внесение взносов (установлены законом, поэтому не могут быть назначены произвольно самим страховщиком);
  • принятие мер для нивелирования негативных факторов, воздействующих на здоровье людей.

Застрахованные лица

Их права четко прописаны в ст. 6 №326-ФЗ. Они могут:

  • заключать соглашения на обязательные полисы, которые выдаются страховщиками в рамках ОМС и добровольного медицинского страхования (ДМС);
  • самостоятельно выбирать СМО;
  • подбирать медучреждение и профильного специалиста по договорам ОМС и ДМС;
  • получать медпомощь в любом регионе Российской Федерации (независимо от места прописки и проживания);
  • получать медицинские услуги в полном объеме, качестве, согласно договорам ОМС и ДМС;
  • обращаться в судебные органы в случае нарушения страховщиком, медучреждением и иными физическими и юридическими лицами прав застрахованного лица.

Граждане РФ, вне зависимости от своего статуса, текущего положения в обществе, материальных возможностей и иных факторов имеют право на получение полиса и профессиональной помощи в медучреждении. Каждый обладатель полиса вправе обратиться в любое медучреждение, расположенное на территории РФ, независимо от региона проживания и регистрации.

Важно! Права и обязанности субъектов системы ОМС разительно отличаются. Каждый субъект имеет свой набор прав и обязанностей, прописанный в федеральном законодательстве.

Страховщики

Основная обязанность страховщиков в системе – финансовое обеспечение медпомощи, которая была уже оказана гражданам РФ, имеющим полис обязательного медицинского страхования. При этом они обязаны:

  • оформлять, переоформлять, выдавать обязательные полисы ОМС;
  • вести учет количества застраховавшихся лиц;
  • заключать с медучреждениями соглашения на оказание медпомощи населению;
  • информировать людей о типах, количестве, качестве и других сторонах оказания медицинской помощи учреждениями;
  • собирать, рассматривать обращения, проводить работу, защищать права своих клиентов.

Деятельность страховых компаний регламентируется законодательством. Это негосударственные организации, чья профессиональная деятельность находится под постоянным контролем. Сегодня в России работает множество страховщиков, которые предлагают воспользоваться их услугами в рамках получения полиса. Граждане РФ имеют право самостоятельно выбирать себе страховую компанию.

Стоит отметить! Страховщики имеют право на участие в комиссиях по согласованию тарифов на медицинские услуги, разработке программы ОМС, получать финансовое вознаграждение за выполнение своих функций в соответствии с договором, привлекать экспертов для оценки качества оказанной медпомощи.

Медицинские учреждения

Медучреждения являются полноценными участниками системы ОМС. Как и субъекты медицинского страхования, они обладают правами на:

  • получение денежных средств за факт оказания медпомощи в соответствии с имеющимися соглашениями, оформленными в рамках ОМС;
  • обжалование заключений страховщика, фондов и иных организаций по оценке длительности, качества, объема, условий оказания медпомощи.

Перечень обязанностей учреждений выглядит следующим образом:

  • бесплатное оказание медпомощи гражданам РФ при наличии у них полиса;
  • ведение персонализированного учета сведений о фактах предоставления медицинской помощи;
  • передача страховщикам и иным организациям информации о гражданах РФ, которые обратились за медицинской помощью;
  • составление отчетности о работе в области ОМС согласно стандарту, который отражен в №326-ФЗ;
  • применение денежных средств, полученных в рамках системы, на оказание медпомощи;
  • предоставление всем заинтересованным лицам информации о работе медучреждения, особенностях предоставления медицинской помощи и т. д.

Особенности взаимоотношения субъектов

Взаимоотношения между участниками и субъектами системы обязательного медицинского страхования выглядят примерно следующим образом:

  • Одна из основных обязанностей страховщиков – внесение денежных средств на обязательное медицинское страхование. Они перечисляются напрямую в ФФОМС. Размер одного взноса по обязательному страхованию рассчитывается по прописанному стандарту – 5,1% от фонда оплаты труда (если закон не предусматривает иное).
  • ФФОМС, в свою очередь, передает субвенции (межбюджетные трансферты, которые предоставляются для денежного обеспечения обязательств по расходам, переданным полномочиям) на реализацию территориальной программы государственных гарантий (ТПГГ) в территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ТФОМС), который заключает соглашение о денежном обеспечении ОМС со страховщиками.
  • СМО в рамках соглашения на оказание и выплату взносов по медицинской помощи работают напрямую с медучреждениями, которые обязаны по имеющемуся договору и по действующему законодательству оказывать бесплатную помощь.
  • Граждане РФ получают от страховщика полисы. Также они вправе отправлять заявления в региональную и муниципальную власти относительно выбора подходящей им СМО.

Взаимоотношения между субъектами и участниками ОМС полностью регламентированы действующим законодательством.

Источник: https://gidpostrahoe.ru/zhizn-i-zdorove/oms/subekty-oms.html

Источник: https://zen.yandex.ru/media/gidpostrahovke/subekty-i-uchastniki-oms-v-rf-kto-vystupaet-kakovy-ih-prava-i-obiazannosti-otvetstvennost-5d6921e65ba2b500adf72376

Медицинский полис обязательного медицинского страхования и права пациентов

Кто оказывает мед помощь в системе омс

Система обязательного медицинского страхования влияет на права граждан и действует, как ограничитель таких прав. Не задумывались? Разбираемся.

Права и правила оказания бесплатных медицинских услуг по полису ОМС

Кто оказывает мед помощь в системе омс
Кто оказывает мед помощь в системе омс

» Страхование жизни и здоровья » ОМС

Многие не представляют, сколько преимуществ дает полис обязательного медицинского страхования (ОМС).

Знать эту информацию нужно обязательно, только в таком случае можно считать себя защищенным и осведомленным при посещении медицинского учреждения.

Согласно статье 41 Конституции РФ каждый гражданин России имеет право на охрану своего здоровья и на получение медицинской помощи.

На сегодняшний день права граждан, которые застрахованы по системе ОМС, определяются в соответствии ФЗ № 326.

Права в рамках системы ОМС:

  • право выбора или замены уже выбранной ранее страховой организации;
  • право выбора врача и ЛПУ;
  • право защиты персональных данных;
  • право возмещения ущерба.

Право на получение бесплатной медицинской помощи

Действует на территории РФ в объёме, который установлен базовой программой по ОМС. Требуется предъявление полиса и паспорта. При невозможности медицинской организацией самостоятельно выполнить все необходимые назначения, будет организовано бесплатное получение такой услуги в другом медицинском учреждении.

Любые требования оплатить диагностические исследования или приобрести назначенные врачом для лечения в стационаре лекарственные средства, включённые в программу по ОМС, противозаконны.

Право на выбор или замену страховщика

Выбор любой страховой медицинской организации можно осуществить путём подачи заявления в соответствии с установленными правилами.

При выборе следует обратить внимание на надёжность и стабильность страховой компании, а также возможность круглосуточной квалифицированной поддержки сотрудниками этой компании.

Произвести смену страховой медицинской организации можно не позднее первого ноября и не чаще одного раза за календарный год. Замене подлежит полис ОМС (Памятка), если произошла смена места жительства и там не работает выбранная страховая компания или она прекратила свою деятельность.

Право на выбор врача и лечебно-профилактического учреждения

В соответствии с законом гражданин раз в год имеет право на выбор любой медицинской организации из перечня учреждений, которые реализуют программы ОМС, а также лечащего врача.

Выбор врача или медицинского учреждения происходит путём личной или через представителя подачи заявления, которое заполняется на имя руководителя медицинского учреждения. За детей выбор лечащего врача и лечебного учреждения осуществляют их законные представители.

В заявлении на смену врача указывается причина.

Граждане до 14 лет к заявлению прилагают:

  • свидетельство о рождении заявителя;
  • медицинский полис;
  • паспорт законного представителя.

Граждане 14 лет и старше к заявлению прилагают:

  • паспорт гражданина РФ;
  • полис ОМС.

Узнайте какие изменения произошли в 2015 году в сфере оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

Для чего пациентов информируют о стоимости услуг по ОМС и как получить справку читайте ЗДЕСЬ.

В медицинском учреждении вам должны предоставить информацию обо всех врачах и закреплённых врачебных участках. Не позднее чем через 6 дней после подачи заявления с приложенными документами вас обязаны оповестить о прикреплении для медицинского обслуживания.

Право на защиту персональных данных

Государство гарантирует полную защиту персональных данных граждан, которые необходимы для проведения персонифицированного учёта в системе ОМС.

Право на возмещение ущерба

Для решения вопроса в досудебном порядке необходимо обратиться с претензией в адрес страховой медицинской организации, территориальный или федеральный фонд ОМС, Росздравнадзор.

К претензии следует приложить все документы, выписки, справки и заключения, которые имеют отношения к данному вопросу.

Помощь в частных медицинских организациях

Около 2 тысяч негосударственных медицинских учреждений России с 2014 года обязаны принимать пациентов по полисам ОМС. В основном эти учреждения оказывают консультативную и диагностическую помощь.

Если у учреждения есть участковая медицинская служба и возможность оказания первичной медико-социальной помощи, то любой застрахованный в системе ОМС гражданин имеет право прикрепиться на обслуживание к такому лечебному заведению.

Вне зависимости от компании, которая выдала полис ОМС, гражданин может обратиться за медицинской помощью в любую негосударственную медицинскую организацию, участвующую в территориальной программе ОМС.

Сроки ожидания и оказания медицинской помощи

Территориальной программой устанавливается максимальный срок ожидания и реализации медицинской помощи (исключением является скорая и неотложная помощь).

Конкретные сроки ожидания и оказания нужно уточнять в вашем регионе. Обычно они вывешиваются на информационных стендах государственных медицинских учреждений. Нередко такую информацию можно уточнить в страховой компании или в Интернет.

Так, например, в Санкт-Петербурге действуют следующие правила оказания помощи по ОМС:

  • Первичная медицинская помощь в неотложной форме должна быть оказана в течении двух часов по обращении за ней;
  • Приём врачей-специалистов для оказания первичной плановой специализированной помощи должен быть произведён не позднее пяти рабочих суток со дня обращения;
  • Проведение инструментальных и лабораторных исследований с целью диагностики для оказания первичной плановой медицинской помощи проводится не позднее десяти рабочих суток от момента определения необходимости таковых;
  • Ожидание проведения КТ, МРТ и ангиографии в плановом режиме не должна превышать тридцать рабочих суток от принятия решения о необходимости их проведения;
  • Плановая госпитализация должна быть оказана не позднее тридцати рабочих суток после получения направления для госпитализации.

Порядок госпитализации

Экстренная госпитализация происходит при угрожающих жизни пациента состояниях.

Медицинский полис не потребуется (Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

Степень неотложности будет установлена специалистами приемного отделения и на этом основании пациента госпитализируют или отказывают в экстренной госпитализации.

При отсутствии медицинского полиса пациент находится в больнице всё время, необходимое для стабилизации состояния.

Плановая госпитализация возможна при наличии направления лечащего врача.

На основании п. 14 приказа Минздравсоцразвития № 406н от 26 апреля 2012 г. пациенту предоставляют выбор больницы.

Получив направление, необходимо записаться в КДО больницы.

С паспортом, полисом ОМС, направлением и медицинской выпиской пациент приходит на приём к врачу КДО, который принимает решение о целесообразности госпитализации и выписывает направления для сбора анализов.

После этого пациенту обязательно сообщают точную дату госпитализации.

Уполномоченным органом должна фиксироваться очередность и сроки оказания медицинской помощи, когда больной направляется лечащим врачом в плановом порядке на консультацию, диагностическое исследование специальными препаратами или госпитализацию.

Если медицинское учреждение не может принять больного на момент обращения или в установленные законом сроки, то оно обязано предоставить другое медицинское учреждение, где больного примут (учреждение должно также быть задействовано в территориальной программе).

С какой целью государство проводит диспансеризацию населения и кто может пройти обследования в 2015 году.

Узнайте может ли ваш ребенок получать бесплатные лекарства ТУТ.

Всё о программе «Родовые сертификаты»: //insur/i-info/rodovojj-sertifikat.html

В случае неправомерного отказа в госпитализации следует незамедлительно обратиться за разъяснениями:

  • в свою медицинскую страховую компанию;
  • в дирекцию по обеспечению деятельности государственных учреждений здравоохранения, которая есть в любом административном округе;
  • в департамент здравоохранения;
  • в Московский городской фонд ОМС (если полис выдан в Москве);
  • в федеральный фонд ОМС (если полис выдан не в Москве).

Защита прав и законных интересов в сфере ОМС необходима, если:

  • вам некачественно и несвоевременно оказали медицинскую помощь;
  • вам отказали в оказании любой медицинской помощи;
  • с вас пытаются взять или уже взяли денежные средства за медицинскую помощь, оказываемую на условиях территориальной программы медицинского страхования, включая и лекарственное обеспечение;
  • медицинское учреждение имеет ненадлежащее санитарно-гигиеническое состояние;
  • медицинские работники нарушают правила этики.

Источник: https://StrahovkuNado.ru/zhizn/oms/pravila-okazaniya-uslug.html

Лечение по полису ОМС в частной клинике: как устроено и какие проблемы могут быть

Кто оказывает мед помощь в системе омс

Частная медицина активно развивается в России в условиях очевидных проблем у медицины государственной. Но закон при этом позволяет получать медицинскую помощь по полису ОМС и в некоторых частных учреждениях. Как они работают сегодня, какие проблемы имеют место быть и куда лучше обратиться пациенту – рассказывают эксперты.

С 2011 года российская медицина стала страховой – оказанные гражданам медицинские услуги оплачивают страховые компании. По сути, для населения мало что изменилось – медицина остается безоплатной, но со всех работающих ежемесячно взимается по 5,1% от зарплаты на финансирование ОМС.

Но главное, что дал переход на страховую медицину в России – возможность выбирать между поликлиниками, врачами и больницами. Так, для получения помощи от терапевта достаточно прикрепиться к поликлинике и записаться на прием к врачу.

Что интересно, необязательно идти в привычную районную поликлинику. В системе ОМС появляются частные медицинские организации – и, если у такой организации в штате есть врачи общей практики или врачи-терапевты, к ней можно прикрепиться.

Более того, в экстренных случаях можно получить неотложную помощь в любой медицинской организации по профилю заболевания, если она работает в системе ОМС.

Для пациентов все организовано относительно нормально: если клиника (государственная, муниципальная или частная) включена в систему ОМС и в территориальную программу государственных гарантий, по обращению в нее можно получить помощь.

Другими словами, важно лишь то, чтобы организация была включена в территориальную программу – это означает, что она вправе получить от страховой компании деньги за то, что принимает «бесплатных» пациентов с полисами.

Для самих же медицинских организаций система ОМС стала одним из способов наращивать выручку и показывать неплохой рост.

Так, крупнейшая сеть частных клиник «Медси» в 2019 году только за один квартал заработала более 2,5 миллиардов рублей от предоставления медицинских услуг в системе ОМС (доля страховых денег в выручке превысила 25%). В сети клиник группы ЕМС рассказали, что доля услуг, оказываемых по ОМС, достигла 18%.

При этом частные клиники часто могут делать по ОМС то, что сделать не в состоянии государственные. Так, в «Медси» пациенты с полисами чаще всего обращаются за лечением раковых заболеваний, а к их ближайшему конкуренту – клинике «Мать и дитя» – за процедурой ЭКО. В клиники ЕМС тоже обращаются за лучевой терапией и другими видами лечения онкологических заболеваний.

Работа по ОМС – практически единственный способ вырасти для частных клиник, потому что объемы продажи полисов добровольного страхования (ДМС) сокращаются, а государственные больницы увеличивают качество услуг.

Но, хоть частные клиники и готовы переходить на ОМС, в действительности это оказывается очень непросто, говорит управляющий центром МРТ «Ами» Олег Калиниченко. По его словам, войти в систему не проблема, куда сложнее получить финансирование в рамках территориальной программы:

Но даже, если организацию и включат в программу, ее проблемы на этом не заканчиваются.

Тарифы и квоты – работать непросто

Система ОМС характеризуется тем, что стоимость каждой конкретной услуги заранее учтена, и медицинская организация не сможет получить за ее оказание больше этой суммы (а получить меньше – очень даже возможно).

И если государственные учреждения в теории могут получать кое-какую поддержку от своих учредителей – муниципальных образований или регионов, то частным организациям нужно «уложить» в тариф не только стоимость самой услуги, но также часть общих расходов клиники, а еще и попытаться на этом получить хотя бы какую-то прибыль.

Фактически все зависит от того, попадет ли организация в территориальную программу государственных гарантий, и какую квоту в этой программе она получит. Представители частной медицины жалуются, что объем квот мизерный.

Как правило, при распределении денег больший приоритет имеют государственные учреждения. Как говорит Олег Калиниченко, частные клиники могут получить преференции лишь в отдельных случаях:

В итоге получается так, что в частной медицинской организации один клиент может платить полную цену за конкретную услугу, а другой – не платить ничего, так как он воспользовался своим правом и успел попасть в выделенную квоту.

Но есть и другие примеры: некоторые крупные клиники могут организовать потоковый прием, а благодаря более качественному сервису к ним прикрепляется множество пациентов (есть примеры частных поликлиник с 30 тысячами пациентов). В этом случае финансирование может идти уже за каждую оказанную услугу, а по подушевому нормативу.

Тарифы – это следующая проблема частных медицинских учреждений. Практически все представители отрасли жалуются, что они занижены и не позволяют покрывать расходы. Так, Андрей Барсуков из «Этнамед» говорит, что интересными для частных клиник пока остаются отдельные виды услуг:

Представители отрасли приводят примеры: за прием невролога по обычному тарифу в системе ОМС клиника получает от фонда ОМС 262 рубля. Если нужно провести какие-то манипуляции вроде УЗИ, сумма вырастает до 547 рублей. А если пациенту нужно провести компьютерную томографию, то клиника за все это получит 1373 рубля.

При этом обычный «платный» пациент заплатит за обычный прием от 750 до 1200 рублей, а за КТ – плюс 2200 рублей и больше.

Но есть отдельные виды услуг, по которым частникам все еще выгодно работать на «страховые» деньги. В остальном же работа по ОМС подходит тем клиникам, которые несут постоянные высокие расходы, говорит Олег Калиниченко, и дело здесь в постоянстве потока пациентов:

Соответственно, частная поликлиника, открытая в районе с новостройками, может неплохо работать и только по ОМС, но если частник делает упор на качество, сервис и индивидуальный подход, то очевидно одно – с государством ему лучше не связываться.

Какие услуги обычно предлагают частные клиники по ОМС

Клиники, включенные в программу территориальных гарантий, получают деньги или по подушевому нормативу, или за фактически оказанные медицинские услуги. Пока они получают не очень много денег – чуть больше 5% от общего бюджета фондов обязательного медицинского страхования.

Учитывая особенности работы по ОМС, частные клиники ориентируются на сложные и дорогостоящие виды лечения, вроде:

  • КТ и МРТ;
  • гемодиализ;
  • экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО);
  • лечение онкологических заболеваний (хирургия, лучевая терапия, химиотерапия);
  • стоматология;
  • офтальмология, и т.д.

То есть, организовывать прием терапевта или невролога по ОМС может только крупная клиника, которая экономит за счет масштабного потока пациентов. Купить же и установить аппарат для МРТ могут многие – тогда как для государства это все еще очень дорого.

Иногда в регионах остаются только частные центры гемодиализа (которые и открываются с расчетом на деньги из системы ОМС), и это очень большой риск: частник может по каким-то причинам прекратить деятельность, и пациенты останутся без жизненно важных процедур.

Узнать, какие клиники работают по ОМС и какие услуги они предлагают в рамках полиса, можно на сайтах территориальных фондов ОМС (ТФОМС) – они есть в каждом регионе. Кроме частных, там перечислены все медицинские организации – в том числе и некоторые ведомственные, которые могут оказывать такие услуги, которых нет в других организациях.

В перечне указывается не только наименование и адрес организации, но дается информация о тех услугах, которые она оказывает в рамках ОМС. Правда, может произойти так, что по факту пациенту будет отказано в бесплатном приеме – например, если по полису принимают ограниченное количество пациентов в день, или выбрана квота, или у владельца срываются планы по прибыли.

Но нужно знать, что отказ должен быть письменным и мотивированным (например, если у врача достигнут лимит прикреплений (1700 пациентов), он может отказывать новым.), а в противном случае нужно звонить в свою страховую компанию, где быстро решат все проблемы.

Что лучше выбрать пациенту

Кажется, что ответ очевидный – при прочих равных, если одну и ту же услугу по полису окажут в государственной и частной организации, лучше обратиться в частную. На их стороне более комфортные условия приема, отсутствие очередей, вежливое обращение с пациентами. Кроме того, они оказывают помощь «бесплатным» пациентам по тем же стандартам, что и платным.

С этим соглашается Олег Калиниченко, но с оговоркой – если частная клиника действительно имеет штат квалифицированных специалистов и все необходимое оборудование:

Однако здесь есть достаточно много «но»: в территориальную программу может входить, например, только прием специалиста, тогда как за дополнительные исследования придется платить (и платить много).

Обо всем этом нужно узнать заранее, напоминает Андрей Барсуков, и, возможно, выбрать государственную больницу:

С другой стороны, государство продолжает тратить сотни миллиардов рублей на модернизацию системы здравоохранения. В обычных районных поликлиниках делают ремонты, обеспечивая более комфортные условия, их должны обеспечивать медикаментами и расходными материалами, там часто работают более профессиональные врачи (к сожалению, зарабатывающие меньше своих коллег из частной медицины).

В Москве и крупных городах уровень государственной медицины уже относительно высокий, и там частным клиникам приходится серьезно конкурировать за пациента. В регионах ситуация еще не такая радужная: в районных поликлиниках очереди и нехватка врачей, а частникам в этом случае даже не нужно включаться в ОМС – к ним пациенты пойдут и за деньги.

Так что выбор в каждом конкретном случае будет разным. В идеальной ситуации пациент вообще не должен различать, кому принадлежит больница – ему нужно ориентироваться на удобное расположение и уровень квалификации врачей.

Источник: https://bankstoday.net/last-articles/chastnye-kliniki-v-sisteme-oms-kak-rabotayut-i-s-kakimi-problemami-stalkivayutsya-otvechayut-eksperty

Субъекты и участники ОМС в РФ: кто выступает, каковы их права и обязанности, ответственность

Кто оказывает мед помощь в системе омс

Система обязательного медицинского страхования (ОМС) используется в нашей стране с целью соблюдения конституционных прав. С ее помощью наши граждане могут получить бесплатную медпомощь в любом медицинском учреждении.

Участники и субъекты ОМС – составляющие части этой системы, в отношении которых применяется множество организационных, финансовых, нормативных мер.

Эти меры изпользуют для того, чтобы граждане в полном объеме и необходимом качестве получили медпомощь.

Что такое ОМС?

ОМС – разновидность обязательного страхования. Лица, имеющие полис, согласно законодательству, имеют возможность получить медпомощь в необходимом объеме и в определенные временные рамки, что регламентируется федеральным законодательством. Финансирование оказываемой помощи выполняется в рамках действующих регламентов и нормативно-правовых актов.

Законодательство предусматривает, что полис должен быть выдан каждому гражданину РФ. Причем не имеет значения, является ли гражданин работающим или неработающим.

К этой категории также относятся пенсионеры, учащиеся (школьники, детсадовцы, студенты и т. д.), в том числе и другие лица, которые не имеют возможности работать. Разделение граждан на работающих и неработающих необходимо, потому что для каждой категории предусмотрены свои страхователи.

Важно! Например, если человек работающий, то оплата взносов в соответствующие фонды осуществляется со стороны организации или предприятия. Если неработающий, то со стороны муниципальных органов.

Тарифы рассчитываются на единицу объема медпомощи:

  • госпитализация;
  • посещение профильного врача;
  • диспансеризация;
  • профилактический медосмотр;
  • день лечения в больнице;
  • вызов скорой и т. д.

Важно! Расчет тарифов выполняется согласно соответствующим пунктам №326-ФЗ. Рассчитывать стоимость согласно заключенным договорам и соглашениям запрещено все работы в этой сфере проводятся только по действующему законодательству.

Кто является участниками и субъектами ОМС в РФ

Субъектами обязательного медицинского страхования являются:

  • Федеральный фонд;
  • страхователи;
  • граждане РФ.

Согласно №326-ФЗ, также отмечаются участники ОМС: региональные фонды, страховые организации, медицинские учреждения.

На Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) возлагается выполнение ряда функций. По роду своей профессиональной деятельности ФФОМС обязан:

  • финансировать получение медпомощи согласно пунктам действующего законодательства;
  • проводить мероприятия для обеспечения долговременной и кратковременной финансово-экономической стабильности всей системы;
  • формировать условия, позволяющие качественно и в нужном количестве оказать профессиональную медпомощь населению.

Права, обязанности и ответственность сторон

В качестве субъектов обязательного медицинского страхования выступают: граждане РФ, государственный фонд и страхователи. Все они обладают своими правами и обязанностями, несут определенную ответственность за свои действия.

Страхователи

Страхователями ОМС в РФ для неработающих лиц являются муниципальные власти. Предприятия, организации, ИП – для работающих лиц. Страхователь обладает несколькими важными правами, он может:

  • контролировать исполнение условий соглашения на ОМС;
  • свободно выбирать страховую медицинскую организацию (СМО);
  • участвовать в любом виде страхования.

К перечню обязанностей страхователей относят:

  • заключение договоров;
  • внесение взносов (установлены законом, поэтому не могут быть назначены произвольно самим страховщиком);
  • принятие мер для нивелирования негативных факторов, воздействующих на здоровье людей.

Застрахованные лица

Их права четко прописаны в ст. 6 №326-ФЗ. Они могут:

  • заключать соглашения на обязательные полисы, которые выдаются страховщиками в рамках ОМС и добровольного медицинского страхования (ДМС);
  • самостоятельно выбирать СМО;
  • подбирать медучреждение и профильного специалиста по договорам ОМС и ДМС;
  • получать медпомощь в любом регионе Российской Федерации (независимо от места прописки и проживания);
  • получать медицинские услуги в полном объеме, качестве, согласно договорам ОМС и ДМС;
  • обращаться в судебные органы в случае нарушения страховщиком, медучреждением и иными физическими и юридическими лицами прав застрахованного лица.

Граждане РФ, вне зависимости от своего статуса, текущего положения в обществе, материальных возможностей и иных факторов имеют право на получение полиса и профессиональной помощи в медучреждении. Каждый обладатель полиса вправе обратиться в любое медучреждение, расположенное на территории РФ, независимо от региона проживания и регистрации.

Важно! Права и обязанности субъектов системы ОМС разительно отличаются. Каждый субъект имеет свой набор прав и обязанностей, прописанный в федеральном законодательстве.

Страховщики

Основная обязанность страховщиков в системе – финансовое обеспечение медпомощи, которая была уже оказана гражданам РФ, имеющим полис обязательного медицинского страхования. При этом они обязаны:

  • оформлять, переоформлять, выдавать обязательные полисы ОМС;
  • вести учет количества застраховавшихся лиц;
  • заключать с медучреждениями соглашения на оказание медпомощи населению;
  • информировать людей о типах, количестве, качестве и других сторонах оказания медицинской помощи учреждениями;
  • собирать, рассматривать обращения, проводить работу, защищать права своих клиентов.

Деятельность страховых компаний регламентируется законодательством. Это негосударственные организации, чья профессиональная деятельность находится под постоянным контролем. Сегодня в России работает множество страховщиков, которые предлагают воспользоваться их услугами в рамках получения полиса. Граждане РФ имеют право самостоятельно выбирать себе страховую компанию.

Стоит отметить! Страховщики имеют право на участие в комиссиях по согласованию тарифов на медицинские услуги, разработке программы ОМС, получать финансовое вознаграждение за выполнение своих функций в соответствии с договором, привлекать экспертов для оценки качества оказанной медпомощи.

Медицинские учреждения

Медучреждения являются полноценными участниками системы ОМС. Как и субъекты медицинского страхования, они обладают правами на:

  • получение денежных средств за факт оказания медпомощи в соответствии с имеющимися соглашениями, оформленными в рамках ОМС;
  • обжалование заключений страховщика, фондов и иных организаций по оценке длительности, качества, объема, условий оказания медпомощи.

Перечень обязанностей учреждений выглядит следующим образом:

  • бесплатное оказание медпомощи гражданам РФ при наличии у них полиса;
  • ведение персонализированного учета сведений о фактах предоставления медицинской помощи;
  • передача страховщикам и иным организациям информации о гражданах РФ, которые обратились за медицинской помощью;
  • составление отчетности о работе в области ОМС согласно стандарту, который отражен в №326-ФЗ;
  • применение денежных средств, полученных в рамках системы, на оказание медпомощи;
  • предоставление всем заинтересованным лицам информации о работе медучреждения, особенностях предоставления медицинской помощи и т. д.

Особенности взаимоотношения субъектов

Взаимоотношения между участниками и субъектами системы обязательного медицинского страхования выглядят примерно следующим образом:

  • Одна из основных обязанностей страховщиков – внесение денежных средств на обязательное медицинское страхование. Они перечисляются напрямую в ФФОМС. Размер одного взноса по обязательному страхованию рассчитывается по прописанному стандарту – 5,1% от фонда оплаты труда (если закон не предусматривает иное).
  • ФФОМС, в свою очередь, передает субвенции (межбюджетные трансферты, которые предоставляются для денежного обеспечения обязательств по расходам, переданным полномочиям) на реализацию территориальной программы государственных гарантий (ТПГГ) в территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ТФОМС), который заключает соглашение о денежном обеспечении ОМС со страховщиками.
  • СМО в рамках соглашения на оказание и выплату взносов по медицинской помощи работают напрямую с медучреждениями, которые обязаны по имеющемуся договору и по действующему законодательству оказывать бесплатную помощь.
  • Граждане РФ получают от страховщика полисы. Также они вправе отправлять заявления в региональную и муниципальную власти относительно выбора подходящей им СМО.

Взаимоотношения между субъектами и участниками ОМС полностью регламентированы действующим законодательством.

Источник: https://gidpostrahoe.ru/zhizn-i-zdorove/oms/subekty-oms.html

Источник: https://zen.yandex.ru/media/gidpostrahovke/subekty-i-uchastniki-oms-v-rf-kto-vystupaet-kakovy-ih-prava-i-obiazannosti-otvetstvennost-5d6921e65ba2b500adf72376

Медицинский полис обязательного медицинского страхования и права пациентов

Кто оказывает мед помощь в системе омс

Система обязательного медицинского страхования влияет на права граждан и действует, как ограничитель таких прав. Не задумывались? Разбираемся.

Источник: https://zakonguru.com/medicina/omc.html

Обо всем легальном
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: